中医内科讲义 (6

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1、第六单元　肾系病证　　水肿　　水肿的概念　　水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证。　　水肿的病因病机　　（一）病因　　风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足、久病劳倦。　　（二）病机　　基本病机——肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利，水液泛滥肌肤。　　病位——肺、脾、肾，关键在肾。　　病理因素——风邪、水湿、疮毒、瘀血。　　由于致病因素及体质的差异，水肿病理性质有阴水、阳水之分，并可相互转换或夹杂。　　阳水——属实。多由外感风邪、疮毒

2、、水湿而成。病位在肺、脾。　　阴水——属虚或虚实夹杂。多由饮食劳倦、禀赋不足、久病体虚所致。病位在脾、肾。　　阳水迁延不愈，反复发作，正气渐衰，脾肾阳虚，或因失治、误治，损伤脾肾→阴水。　　阴水复感外邪，或饮食不节，使肿势加剧→阳水的证候，而成本虚标实之证。　　水肿各证之间互有联系：　　阳水风水相搏证，若风去湿留→转化为水湿浸渍证。　　水湿浸渍证，由于体质差异→湿有寒化、热化之不同。　　湿从寒化，寒湿伤及脾阳→脾阳不振之证，甚者脾虚及肾→肾阳虚衰之证。　　湿从热化→湿热壅盛之证。湿热伤阴→肝肾阴虚之证

3、。　　肾阳虚衰，阳损及阴→阴阳两虚之证。　　水肿各证，日久不退→水邪壅阻经隧，络脉不利，瘀阻水停，则水肿每多迁延不愈。　　水肿的诊断与病证鉴别——诊断依据　　1.水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。　　2.轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿；甚则腹大胀满；气喘不能平卧；更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。　　3.可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。　　水肿的诊断与病证鉴别——病证鉴别　　1.水肿与鼓胀二病均可见肢体水肿，腹部膨隆。鼓胀的主症是单腹

4、胀大，面色苍黄，腹壁青筋暴露，四肢多不肿，反见瘦削，后期或可伴见轻度肢体浮肿。水肿则头面或下肢先肿，继及全身，严重时出现腹水，腹部膨隆，面色（白光）白，但无腹壁青筋暴露。鼓胀是由于肝、脾、肾功能失调，导致气滞、血瘀、水湿聚于腹中。水肿乃肺、脾、肾三脏气化失调，而导致水液泛滥肌肤。　　2.水肿阳水和阴水　　阳水病因多为风邪、疮毒、水湿。发病较急，每成于数日之间，肿多由面目开始，自上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，兼有寒热等表证，属表、属实，一般病程较短。阴水病因多为饮食劳倦、先天或后天因

5、素所致的脏腑亏损。发病缓慢，肿多由足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，属里、属虚或虚实夹杂，病程较长。　　水肿的辨证论治——辨证要点　　　　首辨阳水、阴水，次辨病变脏腑。　　阳水，一般起病较快，病程较短，病因多为风邪、湿毒、水气、湿热。肿多从头面开始，由上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，证见表、实、热证，病人一般情况较好，无正气大亏之象。阴水，一般起病较慢，病程较长，病因多为饮食劳倦、先天或后天因素所致的脏腑亏损。肿多由下而上，继及全身，肿处皮肤

6、松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，证见里、虚、寒证，病人一般情况较差，脏腑功能明显受损。阳水、阴水亦可相互转化。　　次辨病变脏腑，在肺、脾、肾、心、肝之差异。　　肺水多并见咳逆；脾水多并见脘腹满闷而食少；肾水多并见腰膝酸软，或见肢冷，或见烦热；心水多并见心悸、怔忡；肝水多并见胸胁胀满。　　对于虚实夹杂，多脏共病者，应仔细辨清本虚标实之主次。　　水肿的辨证论治——治疗原则　　三条基本原则——发汗、利尿、泻下逐水。　　《内经》“开鬼门”“洁净府”“去菀陈莝”　　具体应用视阴阳虚实不同而异。　　阳水——

7、祛邪为主，发汗、利水或攻逐，同时配合清热解毒、理气化湿等法。　　阴水——扶正为主，健脾温肾，同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法。　　虚实夹杂，则当兼顾，或先攻后补，或攻补兼施。　　水肿的辨证论治——证治分类　　阳水　　　　　　阴水　　1.风水相搏　　　5.脾阳虚衰　　2.湿毒浸淫　　　6.肾阳衰微　　3.水湿浸渍　　　7.瘀水互结　　4.湿热壅盛　　风水相搏　　证候主症：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风

8、寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。　　证机概要：风邪袭表，肺气闭塞，通调失职，风遏水阻。　　治法：疏风清热，宣肺行水。　　代表方：越婢加术汤加减。　　（麻黄、石膏、生姜、甘草、大枣、白术）。　　常用药：麻黄、杏仁、防风、浮萍、白术、茯苓、泽泻、车前子、石膏、桑白皮、黄芩。　　加减：1.若风寒偏盛，去石膏，加苏叶、桂枝、防风祛风散寒。2.若风热偏盛，加连翘、桔梗、板蓝根、鲜芦根，以清热利咽，解毒散结。3.若咳喘较甚，加杏仁、前胡，以降气定喘。4.