中医内科讲义 (7

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1、第七单元　气血津液病证　　郁证　　【要点】郁证的概念　　郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，或易怒喜哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。　　脏躁、梅核气等病证属于本病范畴《金匮要略》。　　【要点】郁证的病因病机　　（一）病因　　七情所伤、思虑劳倦、脏气素虚。　　（二）病机　　基本病机——肝失疏泄、脾失健运、心失所养、脏腑阴阳气血失调。　　病位——肝，涉及心、脾。　　病理性质——虚实两端。　　初起——气滞为主，兼血瘀、化火、痰结、食滞等，属实证。　　后期——或因火郁伤阴而导致阴虚火旺、心肾阴虚之证，或因脾伤气血生化不足，心神失养，而导致心脾

2、两虚之证。　　六郁（朱丹溪）中总以气郁为先，而后才有湿、痰、热、血、食诸郁，且六郁相因，互为兼夹。　　【要点】郁证的诊断与病证鉴别——诊断依据　　1.以忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛为主要临床表现，或有易怒易哭，或有咽中如有炙脔，吞之不下，咯之不出的特殊症状。　　2.患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。并且郁证病情的反复常与情志因素密切相关。　　3.多发于青中年女性。无其他病证的症状及体征。　　【要点】郁证的诊断与病证鉴别　　神经衰弱、癔病、焦虑症、情感性精神障碍的抑郁状态、更年期综合征、反应性精神病等，可参考本病辨证论治。　　【要点】郁证的诊断与病证鉴别——病证鉴别　

3、　　　1.郁证梅核气与虚火喉痹　　两者皆有咽部异物感。　　梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，但无咽痛及吞咽困难，咽中梗塞的感觉与情绪波动有关，在心情愉快、工作繁忙时，症状可减轻或消失，而当心情抑郁或注意力集中于咽部时，则梗塞感觉加重。　　虚火喉痹则以青中年男性发病较多，多因感冒、长期吸烟饮酒及嗜食辛辣食物而引发，咽部除有异物感外，尚觉咽干、灼热、咽痒，咽部症状与情绪无关，但过度辛劳或感受外邪则易加剧。　　2.郁证梅核气与噎膈　　两者皆有咽中有物梗塞感觉。　　梅核气咽中梗塞的感觉与情绪波动有关，当心情抑郁或注意力集中于咽部时，则梗塞感觉加重，但无吞咽困难。　　噎膈多见于

4、中老年人，男性居多，梗塞的感觉主要在胸骨后的部位，与情绪波动无关，吞咽困难的程度日渐加重，做食管检查常有异常发现。　　3.郁证脏躁与癫证　　两者均与五志过极，七情内伤有关，临床表现都有心神失常症状。　　脏躁多发于青中年妇女，主要表现情绪不稳定，烦躁不宁，易激惹，易怒善哭，时作欠伸等，具有自知自控能力。在精神因素的刺激下呈间歇性发作，在不发作时可如常人。　　癫证则多发于青壮年，男女发病率无显著差别，病程迁延，主要表现为精神错乱，缺乏自知自控能力，心神失常的症状极少自行缓解。　　【要点】郁证的辨证论治——辨证要点　　1.首辨受病脏腑与六郁的关系　　气郁、血郁、火郁—主要关系于肝；　　食郁、湿郁、痰

5、郁—主要关系于脾；　　虚证—与心的关系最为密切，其次是肝、脾、肾的亏虚。　　2.次辨证候虚实　　实证——病程较短，表现精神抑郁，胸胁胀痛，咽中梗塞，时欲太息，脉弦或滑；　　虚证——病已久延，症见精神不振，心神不宁，心慌，虚烦不寐，悲忧善哭，脉细或细数等。　　【要点】郁证的辨证论治——治疗原则　　　　基本原则——理气开郁、调畅气机、怡情易性。　　实证——首当理气开郁。兼有血瘀—活血、　　火郁—降火、痰结—祛痰、湿滞—化湿、食积—消食。　　虚证——根据损及的脏腑及气血阴精亏虚的不同情况而补之。或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾。　　虚实夹杂——视虚实的偏重而虚实兼顾。　　郁证一般病程较长，用药不宜

6、峻猛。　　实证治疗中，应注意理气而不耗气，活血而不破血，清热而不败胃，祛痰而不伤正；　　虚证治疗中，应注意补益心脾而不过燥，滋养肝肾而不过腻。　　【要点】郁证的辨证论治——证治分类　　肝气郁结　　气郁化火　　痰气郁结　　心神失养　　心脾两虚　　心肾阴虚　　肝气郁结　　证候主症：精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，苔薄腻，脉弦。　　治法：疏肝解郁，理气畅中。　　代表方：柴胡疏肝散加减。　　常用药：柴胡、香附、枳壳、陈皮、郁金、青皮、苏梗、合欢皮、川芎、芍药、甘草。　　加减：1.肝气犯胃，胃失和降，见嗳气频作，脘闷不舒，加旋覆花、代赭石、法半夏和胃降逆。

7、2.肝气乘脾见腹胀、腹痛、腹泻，加苍术、厚朴、茯苓、乌药健脾化湿，理气止痛。3.兼有血瘀见胸胁刺痛，舌质有瘀点瘀斑，加当归、丹参、郁金、红花活血化瘀。　　气郁化火　　证候主症：情绪不宁，急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干，或头痛，目赤，耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。　　治法：疏肝解郁，清肝泻火。　　代表方：丹栀逍遥散加减。　　常用药：柴胡、薄荷、郁金、制香附、当归、白芍、白术、茯苓、