甘肃省手术室护理质量控制标准（满分100分）.doc

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1、甘肃省手术室护理质量控制标准(满分:100分)项目考核要素分值考核方法扣分扣分理由得分护理组织管理(10分)1.各项管理制度健全21.查阅相关资料2.抽查2位护士了解掌握各岗位职责及流程的程度3.实地检查2.实行分级管理，各级人员分工明确，职责落实23.各项应急预案，流程齐全24.有风险管理的流程及制度25.手术室工作人员有严格的准入制度16.护理人员配置符合要求，合理排班1护理质量管理(15分)1.护理质量管理组织完善，成立质量管理小组并有相关的工作制度和职责31.实地查看各区域2.查阅相关资料2.对护理部或其他部门的检查结果（存在问题）有整改措施33

2、.每季度有意见征集和反馈，有整改措施34.有月.周.日质量检查清单并有检查记录，对存在问题有分析.反馈及改进措施35.有具体的质量改进项目3患者服务及安全管理(20分)1.有患者安全管理制度21.1.随机抽查2名患者2.2.随机抽查2名护士3.3.查阅相关文件及记录2.有尊重患者各项权利的相应措施（隐私权,知情权,参与权）规范文明用语，体现人文关怀。23.有术前访视.术中护理.术后随访的护理服务，有记录。24.有预防患者术中发生低体温的相关措施25.建立护理安全文化，倡导无惩罚，无责备的意外呈报制度26.有护理安全（不良）事件报告，登记，处理、讨论制度并

3、落实27.各种安全警示标示醒目28.有手术患者安全防护工具（转运床栏，约束带等），手术床、运转车功能良好29.手术前后患者的坠床，压疮，烫伤等风险有评估和针对性的预防措施10.危重，大手术患者有转运交接记录1111.有利器损伤的防范和处理流程2护理人员专业要求(20分)1.熟练掌握洁净手术室的管理制度，并正确使用各项设施31.抽查2名护士2.2.查阅相关资料2.掌握常见手术的麻醉方法，手术体位，切口类型，解剖，手术步骤及配合要点33.无菌器械台管理符合要求34.掌握手术室专业的各项操作技能（外科刷手，封闭式戴手套，穿遮盖式手术衣，手术体位安置，麻醉配合技

4、巧，消毒灭菌，无瘤操作技能）45.熟练掌握设备器材的使用，维护和保养方法并有记录26.各项护理操作技术符合要求37.手术护理记录书写符合规范要求2员工资格及教育(10分)1.有完整的护理人员技术档案21.查阅相关文件及记录2.询问1名护士2.护理人员配备符合要求23.开展各项护理技术操作规范的培训，并有记录24.有专科培训计划，记录完整，有各级护理人员培训计划25.继续教育有完整的记录2技能考核(20分)科研水平(5分)1.急、危重症的情景模拟考核41.考核标准依照本质控中心的标准2.随机抽查2名护士2.心肺复苏术43.无菌操作技术44消毒灭菌，隔离技术

5、45.安置手术体位41.有代表本科室护理水平的新项目，新技术2.5查阅相关文献2.近三年发表论文，科研情况2.5附：各单位可根据本单位的实际情况根据以下内容制定相应的标准，流程，规章制度。1.建立健全.实用.有效的管理制度《手术室工作制度》《进修.实习医生准入制度》《参观制度》《更衣.更鞋制定》《急诊手术预约制度》《查对制度》《抢救制度》《设备管理制度》《手术室一般规则》《安全防护制度》《消毒隔离制度》《接送患者制度》《物品清点制度》《卫生清洁制度》《质量控制制度》《护理人员考核制度》《交接班制度》《急诊手术登记制度》《值班制度》《物品请领保管制度》《手

6、术仪器的管理制度》《保护性医疗制度》《手术室医疗废物管理制度》《一次性医疗用品处理规定》2.根据本院的班次及工作内容制定相应的工作职责《手术室护士长工作制度》《手术室副护士长工作制度》《总务护士工作制度》《器械护士工作制度》《巡回护士工作制度》《手术室主管护师工作制度》《手术室护师工作制度》《手术室护士工作制度》《急诊班护士工作制度》《值班护士工作制度》二级管理小组职责包括：《教学组工作制度》《质控组工作制度》《高值物品组工作制度》《核算组工作制度》《药品管理小组工作制度》《器械组工作制度》《保障组工作制度》《设备组工作制度》1.有手术室风险管理的相关内

7、容《压疮预防告知制度》及处理流程《感染手术隔离制度》及处理流程《安全告知制度》及处理流程《坠床预防告知制度》及处理流程2.有急、危重症的抢救预案（流程）《大批伤病员抢救预案》《预防火灾地震印花机预案》《关于停水停电的应急预案》《术中大出血抢救预案》《突发事件抢救预案》《多发性创伤前后就预案》《腹部创伤预案》《电击伤抢救预案》《心脏骤停抢救预案》《休克抢救预案》3.手术室的组织与管理（1）手术室的位置与布局要合理（2）有足够数量和相应职称编制的护士（3）有规范实用的工作制度：《手术室各级人员岗位职责制度》《消毒隔离制度》《差错事故管理制度》等（4）要有高效

8、.实用.适合本专业发展的设备或器械补充日间手术中心包括日间手术室与日间病房两部分