冠状动脉粥样硬化性狭窄

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1、冠状动脉粥样硬化性狭窄中国医学科学院北京阜外医院吴清玉早在20世纪3O年代，人们就尝试用外科手术方法来治疗冠心病，但效果不明显。自1966年Ko1essov用乳内动脉，其后Fava1oro等用大隐静脉，跨过严重狭窄的冠状动脉病变部位，将其吻合到管腔尚好的远端冠状动脉上，即冠状动脉旁路移植术(Coronaryarterybypassgrafting，CABG)，或称冠状动脉搭桥术，取得成功以来，冠状动脉外科取得了重大突破。多年的临床实践证明，冠状动脉搭桥术能有效地缓解或解除患者心绞痛的症状，改善心肌供血，

2、避免心肌梗死的发生，提高其生活质量和延长寿命，并且手术并发症和死亡率都很低，是一种公认有效的治疗方法。近年来，随着外科手术条件的改善和手术技术的提高，以及麻醉和体外循环技术的改进，冠状动脉搭桥术在西方发达国家已成为最常见的心脏外科手术，在我国也取得了很大的进展，逐渐成为患者愿意接受的一种常规心脏外科手术。【手术适应症】1.药物治疗不能缓解或频发心绞痛患者。2.冠状动脉造影证实左主干病变或有严重3支病变的患者。这些患者如不及时手术可能猝死，每年死亡率在1O%~15%。左主干狭窄50%以上的患者，4年生存率

3、为60%，手术治疗可使其生存率提高到9O%，心功能得到明显改善。冠状动脉搭桥术对伴有严重右冠状动脉病变，狭窄在50%以上，心功能不全的患者更有好处。对有1~2支病变，狭窄严重或在重要位置不能进行介入治疗的患者，即使心绞痛症状不重，也应手术治疗。3.介入性治疗（PTCA）失败或术后发生再狭窄的患者。4.陈旧性较大面积心梗又无心绞痛症状的患者，应行放射性核素和超声心动图检查，进行心肌存活试验，以判定是否需要手术。如有较多的存活心肌，手术后心功能可以得到改善，也应手术。5.不稳定性或变异性心绞痛，冠状动脉三支

4、病变明确，经积极内科治疗症状不能缓解，伴心电图缺血改变或心肌酶学变化，提示心肌缺血不能改善或心内膜下心肌梗死的患者，应急诊手术。心肌梗死发生6小时内亦应争取手术治疗。【手术禁忌症】冠状动脉弥漫性病变，且以远端冠状动脉为主；陈旧性心肌梗死范围较大，放射性核素及超声心动图检查无存活心肌，手术对改善心功能帮助不大，心脏扩大显著，射血分数＜2O%，右心衰竭或肝肾功能不全的患者，应为手术禁忌。10年龄大于70岁，体重大于90kg，女性，冠状动脉细，病变广泛，右室功能差，EF＜35%，肺动脉高压，高血压，糖尿病且合

5、并周围血管病变，有脑卒中史，陈旧性心梗，心源性休克，不稳定心绞痛，呼吸功能不全，肾功能障碍等，以及合并室壁瘤、瓣膜病变等其他心脏手术者，使用乳内动脉作为搭桥材料，均为高危因素。【术前准备】1.术前应停用阿司匹林等抗凝药1周，如急诊手术停用阿斯匹林时间短，应配备血小板和有关凝血因子以避免术后出血和渗血。可继续用减慢心率的β受体阻滞剂，使患者注意休息，减轻患者劳累和思想负担，避免其精神紧张诱发心绞痛或心肌梗死。2.患者睡前及手术前适当应用镇静药和冠状动脉扩张剂，如静脉用硝酸甘油，密切观察患者心率及血压变化，

6、预防突然发生心肌梗死或心肌缺血加重，后者可致猝死。3.患者术前必须戒烟，进行呼吸功能检查，预防和治疗呼吸道感染。让患者练习深呼吸和咳嗽动作，有利于预防术后呼吸道并发症。4.节制饮食，减轻体重，有效地控制血压、血糖和血脂。5.术前应行血、尿、便及肝、肾功能检查。6.注意患者颈动脉杂音情况，有怀疑者应行脑血管造影、CT扫描或核磁共振等有关检查，如确诊颈动脉狭窄，必要时应同期手术或分期手术治疗。如有脑卒中史者，应准备在非体外循环下手术。7.心功能不全的患者应行强心利尿治疗，待心功能好转后再手术。8.术前要了解

7、患者双下肢静脉是否充盈良好，有无静脉曲张，血管弹性如何。如大隐静脉不好，或二次手术，应检查小隐静脉和头静脉。如使用桡动脉，要做Alen试验，以测定取用桡动脉后上肢是否缺血。【搭桥血管选择】1．乳内动脉乳内动脉的广泛应用，使CABG手术远期效果明显改善。左乳内动脉吻合前降支，l年通畅率达95.7%，10年通畅率在90%以上，明显优于大隐静脉，已被全世界所公认。左乳内动脉吻合在对角支或回旋支分支上或用右侧乳内动脉效果均略差。如用右乳内动脉，应有足够长度才可能吻合在后降支上，如吻合右冠状动脉主干，则血管偏细。

8、用右乳内动脉时应避免从心脏表面吻合到左冠状动脉上，以防再手术损伤，最好不要经过横窦，因无法检查是否出血和扭曲，因此可能作为Freegraft更10好。此动脉缺点是壁薄、腔细、质脆、易痉挛、分支多、易出血、长度有限，需有较高的吻合技术，对初学者最好有在体外循环下用静脉行冠状动脉搭桥手术的经验和基础，才容易掌握。另外，剥离该动脉需要有相应的器械和设备，如专用的牵开器和可控电刀等。2．桡动脉桡动脉在7O年代由Carpenter首先应用于临床，后来