自身免疫性肝炎(1)

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1、第三十七章自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎（AutoimmuneHepatitis，AIH）是一种累及肝脏实质的特发性疾病。AIH无可确定病因的形态学特征，但以界面性肝炎（interfacehepatitis）并且无其它肝病时典型的改变为特征。在北欧白种人群中，其年发病率为1.9/100,000，但流行率为16.9/100,000。占欧洲肝移植登记处肝移植的2.6%，占美国肝移植的5.9%。第一节临床特点自身免疫性肝炎（AIH）以女性为主、界板性肝炎、高g-球蛋白血症和自身抗体为特征。该病一般对糖皮质激素治疗应答良好，在18个月内65％的患者获得临床、实验室检查

2、和组织学缓解。基于血清免疫学发现，AIH分为三型，仅前两型间有相互排斥的自身抗体和不同的临床特点。I型AIH是最常见的疾病类型，与抗核抗体（ANA）和/或平滑肌抗体（SMA）有关。它影响所有年龄段人群，在北欧和北美白种患者中，它与人类白细胞抗原（HLA）DR3（DRB1*0301）和DR4（DRB1*0401）相关。DRB1*0301和DRB1*0401影响疾病表现、病程和易感性。DRB1*0301阳性的I型AIH白种人患者较年轻，治疗失败机会较高，在停药后易复发，较常接受肝移植。相反，与DRB1*0301阳性患者相比，DRB1*0401阳性患者一般年龄较大

3、，常伴发其他自身免疫性疾病，对糖皮质激素应答良好。II型AIH主要发生于儿童，以抗肝/肾微粒体抗体1型（抗LKM-1）为特点。II型AIH的靶抗原是细胞色素单氧化酶P450IID6（CYP2D6），五个抗原位点位于193～212、257～269、321～351、373～389和410～429肽段。主要的抗原位点是257～269肽段，第二常见的识别位点是321～351。多数II型AIH患者含有与上述短的线性序列反应的抗LKM-1，该反应性与慢性丙型肝炎患者的抗LKM-1有区别。II型AIH的易感性显然与DRB1*0701有关，然而与HLAB14、DR3和C4A

4、-Q0也有关。II型AIH的预后并不一定较I型AIH差，I型和II型AIH对糖皮质激素的应答也是可比的。两型可急性甚至暴发性发作，及时认识和治疗对于控制炎症活动性很必要。III型AIH是最不确定的类型，以抗可溶性肝抗原（抗SLA）的抗体为特点。最近，抗SLA被证明与抗肝胰抗体（抗LP）相同，该自身抗体被称为抗SLA/LP。谷胱甘肽S-转移酶是靶抗原。目前认为一种50kDa肝可溶性蛋白很可能是靶抗原，该抗原可能是转运RNA复合物，参与丝氨酸半胱氨酸参入多肽链（tRNP(ser)sec复合物）。tRNP(ser)sec复合物的抗体阳性患者具有严重的AIH，对糖皮

5、质激素应答较差。抗SLA/LP阳性的患者具有区别于I型AIH患者的临床和实验室特征，他们对糖皮质激素应答良好。抗SLA/LP是自身免疫性肝炎的另一标志，检验抗SLA/LP的主要临床价值是对隐源性慢性肝炎患者进行重新分类。表1自身免疫性肝炎的分型及其特点特征I型II型III型自身抗体ANA，SMA抗LKM-1抗可溶性肝抗原抗体，肝胰抗体年龄10～2045～702～14（成人4％）30～50女性（％）708990免疫性疾病（％）173458高g-球蛋白血症＋＋＋＋＋＋低血清IgA－＋－对类固醇的反应＋＋＋＋＋＋＋＋发展为肝硬化（％）458275第二节诊断一、诊断

6、AIH的诊断标准已由国际小组明确定义（表2和表3）。确定性诊断要求排除病毒性、药物性、酒精性和遗传性肝病。实验室特征必须证实本质的免疫反应性，肝组织必须至少发现汇管区单核细胞浸润和界板性肝炎。无需6个月来确立慢性病程，瘀胆性的临床、实验室和组织学改变排除该诊断。AIH可能性诊断要求有与确定诊断相同的组织学发现，但可能免疫反应性较弱，或一定程度潜在性肝毒性药物或酒精的暴露。而且，证实抗唾液糖蛋白受体抗体、肝特异性胞浆抗原I型、抗SLA/LP、和/或核周抗中性粒细胞胞浆抗体的存在，支持可能诊断。积分系统便于具有复杂表现的患者的诊断，它提供了在不同人群中评估诊断的

7、力度的机制。通过衡量综合征的每种组分，可容纳相互矛盾的特征，避免了孤立的不一致特征所带来的误差。对包含983例患者的6项研究资料进行总结，计算出该计分系统的诊断精确性为89.8％。表2自身免疫性肝炎描述性诊断标准特征明确可能肝组织学中度或重度的界板性肝炎，伴或不伴小叶性肝炎或中央区-汇管区桥接坏死，但需不伴胆管病变或明确的肉芽肿或其它提示不同病因的主要病变。同“明确”栏。血清生化检查血清转氨酶的任何异常，特别是（但不排除性的）血清碱性磷酸酶不显著升高。血清a1-抗胰蛋白酶、血清铜和铜蓝蛋白浓度正常。同“明确”栏，但如果Wilson病被排除后，可包括血清铜和铜

8、蓝蛋白浓度异常的患者。血清免疫球蛋白总血清球蛋白或g