《胸腺肿瘤》word版

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1、北京协和医院胸外科张志庸写在课前的话胸腺是人体重要免疫器官，可发生各类肿瘤。胸腺肿瘤分类有胸腺上皮的肿瘤、神经内分泌原性肿瘤、胚细胞原性肿瘤、淋巴原性肿瘤、脂肪组织肿瘤及胸腺转移瘤等。本文针对胸腺肿瘤的临床诊断及手术技巧进行介绍。一、基本概念（一）纵隔界限胸腺的界限，上界是从第一肋，胸腔入口；下界是横膈，两侧是纵隔胸膜；前方是胸骨，胸骨柄、胸骨体、剑突；后方是第1到12胸椎，六个围成一个空间。（二）纵隔分区纵隔分区有很多方法,最常用的方法是从胸骨柄的下缘,即胸骨角向后方的胸椎、椎间盘做一横线，把纵隔分成上纵隔和下纵隔。以气管的前缘为界分成了前上纵隔、后纵隔和前下纵隔。所以

2、有前纵隔，上纵隔、下纵隔，前纵隔、中纵隔、后纵隔三个部位。另外有九分法、六分法、四分法。临床常以胸骨柄的下缘和第四胸椎，椎间盘做一横线，分成上下，下方心包前面叫前纵隔，心包所在的地方叫中纵隔，心包后方叫后纵隔，上方以气管为界，前面叫前纵隔，后面是后纵隔。（三）纵隔内容左图是把心包打开，有很多血管，包括左右无名静脉、上腔静脉，肺动脉、主动脉，同时还可以看见迷走神经左侧绕过主动脉进入喉反神经，左边看到膈神经，右图主要显示胸腺的位置。上图是把心脏去掉以后，看到的后纵隔，有主动脉弓，几个大血管，右边是无名动脉、左颈内动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉，腔静脉、肺静脉、气管分岔、食管、

3、横隔、下腔静脉。左图可以看到降主胸主动脉、横隔、脐静脉，旁边有胸导管、交感量。右图纵隔显示左右脐静脉、半脐静脉，旁边靠左侧是交感神经链，靠右边内侧是胸导管。（四）纵隔疾病纵隔疾病包括两大类，一种是纵隔炎症，另一种是纵隔肿物，纵隔肿物又分成纵隔囊肿和纵隔肿瘤。纵隔肿瘤和囊肿里，前纵隔从上到下最常见的是胸骨后甲状腺、胸腺肿瘤、畸胎瘤、心包囊肿。中纵隔里最常见的是淋巴源性肿瘤，纵隔囊肿里最常见的是前肠囊肿，支气管囊肿。后纵隔基本是神经源性的肿瘤，神经鞘瘤、神经纤维瘤、神经节细胞瘤。关于胸腺界限的说法错误的是（）窗体顶端A.上界是从第二肋，胸腔入口B.下界是横膈C.两侧是纵隔胸膜

4、D.前方是胸骨窗体底端A.上界是从第二肋，胸腔入口B.下界是横膈C.两侧是纵隔胸膜D.前方是胸骨正确答案：A解析：胸腺的界限，上界是从第一肋，胸腔入口；下界是横膈，两侧是纵隔胸膜；前方是胸骨，胸骨柄、胸骨体、剑突；后方是第1到12胸椎，六个围成一个空间。确诊纵隔肿物的首选是什么？目前应用最广的分类方法是哪种？二、胸腺瘤胸腺肿瘤有很多，最常见的是胸腺瘤，还包括胸腺囊肿、胸腺类癌、胸腺癌、胸腺畸胎瘤、胸腺淋巴瘤、胸腺脂肪瘤。胸腺的位置与甲状腺下级连接。（一）基本概念1、胸腺瘤是起源于胸腺上皮细胞的肿瘤，主要是由上皮细胞和淋巴细胞共同组成，少数含有梭形细胞。2、病理分型包括淋巴

5、细胞型，即淋巴细胞数量超过66%，占2/3；第二是上皮细胞型，上皮细胞占2/3；当淋巴细胞和上皮细胞大致相等时，叫做混合型。第四是很少见的上皮细胞型一个亚型，梭形细胞为主，叫梭形细胞型。3、WHO新分类：A型即梭形细胞型；AB型是与A型相同有局灶肿瘤性淋巴细胞；最常见的是B型，大量上皮细胞组成，B1型相似于淋巴细胞型，B2型有肿瘤上皮细胞，相似于上皮细胞型，B3型又叫做混合型，是分化较好的胸腺癌；C型是胸腺癌。4、肉眼所见：肉眼看到胸腺瘤是圆形或椭圆形，大小不一致，质地较软，切面深褐色或灰红色。瘤内有灰白色纤维间隔，有退行性变、出血、钙化甚至囊性变。上图是胸腺瘤的剖面。5

6、、大体特征意义：临床上根据有无包膜，有无侵犯邻近脏器，将它分成侵袭性胸腺瘤即恶性胸腺瘤，和非侵袭胸腺瘤即良性胸腺瘤。所以胸腺瘤的病理分类又叫做临床病理分类。6、侵袭性胸腺瘤侵袭性胸腺瘤浸润邻近的脏器，血管、血管间隙，是恶性胸腺瘤，常常在胸腔内播散，很少胸外转移。7、Masaoka胸腺瘤临床病理分期Ⅰ期是有完整包膜，镜下包膜无肿瘤浸润；Ⅱa期是镜下肿瘤浸润包膜及纵隔脂肪组织；Ⅱb期是镜下肿瘤侵及脂肪、胸膜或心包；Ⅲ期是浸润邻近器官(大血管、肺)；Ⅳa期有胸膜、心包转移；Ⅳb期是淋巴和血行转移。（二）临床表现1、50-60岁多发，儿童少见，男≈女；2、50％无临床症状；3、症

7、状→胸部钝痛、气短和咳嗽；4、剧烈胸痛、肿瘤广泛外侵症状；5、40％伴随自身免疫性疾病，45%合并MG重症肌无力，10-15%MG发现胸腺瘤，2-5%合并PRCA唇红细胞障碍，2%-5%合并低γ球蛋白血症，多发性肌炎，系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，甲状腺炎，干燥综合征，溃疡性结肠炎。6、发生第2个恶性肿瘤的几率升高9-27%。（三）诊断1、胸部平片位于心脏和大血管的交界处，圆形或浅分叶状，多数偏向一侧，侧位片肿瘤多位于前纵隔。左图胸腺瘤的正位像，心脏在纵隔的右缘突出一个椭圆形阴影，右图是一侧位像，靠前。这是另一胸腺瘤，在靠近