河南省新型农村合作医疗门诊统筹指导意见(试行

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1、河南省新型农村合作医疗门诊统筹指导意见（试行）来源:办公室发布时间:2009-9-116:11:23豫卫农卫〔2009〕5号河南省卫生厅河南省财政厅关于印发《河南省新型农村合作医疗门诊统筹指导意见（试行）》的通知各省辖市卫生局、财政局，有关扩权县（市）卫生局、财政局：为指导和规范新型农村合作医疗门诊统筹工作的开展，根据省卫生厅、省财政厅、省中医管理局《关于印发河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2010年版）的通知》（豫卫农卫〔2009〕4号）有关精神，现将《河南省新型农村合作医疗门诊统筹指导意见（试行）》印发

2、给你们，请结合当地实际，认真组织实施。二○○九年八月二十八日河南省新型农村合作医疗门诊统筹指导意见（试行）逐步实施普通门诊统筹，是发展完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度的重要举措，对进一步扩大新农合受益面，提高新农合基金使用效益和参合农民健康水平具有重要意义。根据《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2010年版）》精神，为推动新农合普通门诊统筹工作的顺利开展，制定本指导意见。一、基本原则新农合门诊统筹包括普通门诊统筹（以下简称门诊统筹）、特殊病种大额门诊费用补偿。2010年，各省辖市要在继续完善住院统

3、筹、特殊病种大额门诊补偿的基础上，选择乡村两级卫生服务网络比较健全、新农合管理比较规范的2-3个县（市、区）开展门诊统筹试点，鼓励各省辖市积极创造条件，整体推进，原则上省政府确定的医改试点县（市、区）要全面实行门诊统筹，以往实行门诊统筹与家庭账户相结合的县（市、区），2010年要全面过渡为门诊统筹模式。2011年进一步扩大门诊统筹覆盖范围，力争到2012年全省所有开展新农合县（市、区）全部实行门诊统筹。开展门诊统筹应当坚持以下原则：（一）以收定支，保障适度。通过实施门诊统筹，对参合农民普通门诊就诊费用予以补偿，

4、满足参合农民常见病、多发病的门诊医疗需求。门诊统筹的补偿水平要与当年安排的门诊统筹基金规模相适应，做到以收定支，保障适度，收支平衡。（二）总额控制，统一管理。年度安排的门诊统筹基金原则上应占当年筹集的新农合基金总额的25-30％，以县为单位统筹管理，按乡镇划分门诊统筹基金控制指标。对医疗机构实行“总额控制、包干使用、超支不补”、对病人实行“按比例补偿，单日或年度封顶”的管理办法，严格控制门诊费用的不合理增长。（三）合理定点，兼顾乡村。县级卫生行政部门合理确定门诊统筹的定点医疗机构，原则上，乡镇卫生院、符合条件的

5、村卫生室应当纳入门诊统筹定点范围，引导病人就近就医。（四）简化程序，强化监管。门诊统筹一般实行定点医疗机构当即减免、垫付补助资金，定期与新农合经办机构进行结算的办法。新农合管理经办机构要在保证有效监管的前提下，尽量简化审核报销和结算程序。二、门诊费用的补偿比例与报销额度普通门诊费用补偿不设起付线。具体补偿比例、补偿额度和补偿封顶线，由各县（市、区）对本地以往年度次均门诊费用、年门诊人次等情况进行全面基线调查，结合当年门诊统筹基金的规模，精确测算而定。参合农民单次门诊费用补偿比例为30-40%，原则上乡、村两级定

6、点医疗机构实行同一补偿比例。各地应通过以下方式合理控制门诊医疗费用，保证门诊统筹基金安全：（一）以乡镇为单位总额预算控制，定点医疗机构包干使用、超支不补。各县（市、区）根据各乡镇参合人数、年均门诊人次数、次均门诊费用水平，分别测算各乡镇门诊统筹补偿费用年度控制总额，分月向各乡镇拨付门诊统筹费用，并下达到各定点医疗机构包干使用。年度控制总额有结余的，可滚存结转到该乡镇下年度使用。年度内，门诊统筹定点医疗机构不得以任何理由停止参合农民门诊费用的补偿兑付。为有效保障参合农民门诊就医补偿，新农合经办机构可从门诊统筹基金

7、中提取5％的风险调剂基金，用于调剂弥补个别乡镇因特殊原因超支数额。（二）以户为单位年度封顶。参合农民门诊统筹年度补偿个人封顶线为60元，家庭成员共享。达到封顶额后，门诊就诊费用全额自付。各地应设定单日门诊补偿封顶额，控制门诊医疗费用，乡级单日门诊补偿封顶额一般为12元左右，村级单日门诊补偿封顶额一般为8元左右。三、门诊统筹基金的补偿范围与结算程序门诊统筹基金用于参合农民在乡、村两级定点医疗机构门诊就诊费用的补偿，县级及县外医院暂不作为门诊统筹定点医院，门诊就诊的费用不予补偿。补偿范围包括《河南省新型农村合作医疗

8、报销基本药物目录（乡级）》和《河南省乡村医生基本用药目录》内的药品费用、门诊常规治疗费用及门诊常规检查费用(仅限于乡级医疗机构)。各地应对上述三项费用作进一步细化规定。门诊统筹补偿一般实行当即减免，即由定点医疗机构当场为就诊病人垫付应该补偿的门诊医药费用，垫付的费用由医疗机构与新农合经办机构结算。定点医疗机构在办理参合农民门诊统筹补偿兑付时，应当查验就诊者的《合作医疗证》、当次门诊处方