附件3基本医疗保险单行支付药品病种和用药认定标准

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1、附件3：基本医疗保险单行支付药品病种及用药认定标准通用名剂型适用范围适用病种认定标准所需证明材料治疗评估周期重组人凝血因子Ⅶa注射剂限以下情况方可支付：1.凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU的先天性血友病患者。2.获得性血友病患者。3.先天性FⅦ缺乏症患者。4.具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。先天性血友病1.实验室检查符合先天性血友病；2.凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU。1.病情诊断证明书（包括病人当前出血情况或者拟手术计划）；2.检查报告须符合下列两项：1）凝血因子Ⅷ或Ⅸ的活性降低，2）凝血

2、因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU。1.出血停止即停药，不超过3周，2.术前一天使用（一般2支），术后止血即停止使用。获得性血友病实验室检查符合获得性血友病1.病情诊断证明书（包括病人当前出血情况或者拟手术计划）；2.凝血因子、凝血功能检查符合获得性血友病。先天性FⅦ缺乏症FⅦ活性检测或基因检测符合先天性FⅦ缺乏症1.病情诊断证明书（包括病人当前出血情况或者拟手术计划）；2.Ⅶ因子活性检测或基因检测报告。血小板无力症具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症。1.病情诊断证明书（包括病人当前出血情况或者拟手术计划

3、）；2.成人：GPIIb-IIIa和/或HLA抗体检查报告；儿童（先天性）：GPIIb-IIIa基因检测；3.既往或现在对血小板输注无效或不佳的病史资料。-8-曲妥珠单抗注射剂限以下情况方可支付：1.HER2阳性的乳腺癌手术后患者，支付不超过12个月。2.HER2阳性的转移性乳腺癌。3.HER2阳性的晚期转移性胃癌。乳腺癌乳腺癌术后：1.病理学诊断符合乳腺癌（Ⅰ-Ⅲa期）；2.HER2阳性表达（免疫组化+++或FISH阳性）；3.既往有乳腺癌手术史；4.支付不超过12个月。转移性乳腺癌：1.病理学或影像学检查符合转移性乳腺癌（Ⅲb-Ⅳ期）；2.HER

4、2阳性表达（免疫组化+++或FISH阳性）。乳腺癌术后：1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.HER2阳性表达。转移性乳腺癌：1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.HER2阳性表达；4.影像学检查报告。6-8周胃癌1.病理学诊断符合胃癌；2.HER2阳性表达（免疫组化+++或FISH阳性）；3.晚期转移性胃癌（Ⅲb-Ⅳ期）。1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.HER2阳性表达；4.证明为晚期转移性胃癌的影像学或病理学资料6-8周泊沙康唑口服液体剂限以下情况方可支付：1.预防移植后（干细胞及实体器官移植）及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲

5、霉菌和念球菌感染。2.伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病。3.接合菌纲类感染。重度粒细胞缺乏1.实验室检查符合重度粒细胞缺乏；2.预防移植后（干细胞及实体器官移植）或恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染。1.病情诊断证明书：移植后（干细胞及实体器官移植）或恶性肿瘤重度粒细胞缺乏；2.侵袭性曲霉菌和念珠菌检查报告；3.血常规报告。13天口咽念珠菌病实验室检查符合伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病1.病情诊断证明书；2.伊曲康唑或氟康唑治疗无效的病史资料；3.口咽念珠菌阳性检查报告。13天接合菌纲类感染性疾病实验室检查符合接合菌纲类感染

6、1.病情诊断证明书；2.接合菌纲类感染阳性检查报告。13天贝伐珠单抗注射剂限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。转移性结直肠癌1.病理学诊断符合转移性结直肠癌；2.Ⅲb-Ⅳ期。1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.影像学检查报告。6-8周-8-非鳞非小细胞肺癌1.病理学诊断符合非鳞非小细胞肺癌；2.Ⅲb-Ⅳ期1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.影像学检查报告。6-8周尼妥珠单抗注射剂限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。鼻咽癌1.病理学诊断符合鼻咽癌；2.EGFR表达阳性；3.Ⅲ-Ⅳ期；4.与放疗联合治疗。

7、1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.EGFR阳性表达报告；4.放疗联合治疗方案。8周利妥昔单抗注射剂限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤（国际工作分类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤），CD20阳性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴瘤，CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤；最多支付8个疗程。弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤1.病理学诊断符合弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤；2.免疫组化：CD20阳性。1.病情诊断证明书（包括以利妥昔单抗为基础的联合化疗方案)；2.病理学检查；3.免疫组化：CD20阳性。不超过8个化疗周期滤泡性非霍奇金淋巴瘤1.病理学诊断符合

8、滤泡性非霍奇金淋巴瘤；2.免疫组化：CD20阳性；3.Ⅲ-Ⅳ期。1.病情诊断证明书（需注明Ⅲ-Ⅳ期）；2.病