xx县三类残疾儿童筛查鉴定表

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1、Xx县三类残疾儿童筛查鉴定表学校:残疾类别:童名性别出生年月身高（厘米）体重（千克）■视力左右家庭情况调查亲名父姓工作单位或职业化度文程亲名母姓工作单位或职业化度文程庭址家住族史家病儿童出生时情况At蠶史察观形外应为查适行调言陷况语缺情理力自能应为查适行调交往能力0在校情况课内情况外动况课活情习绩学成残疾级别力查智测级别医师意见签名：IQ值盲或低视力级别医师意见签名：最佳矫正视力或听聋重级别医师意见签名：听力损失程度dB综合鉴定县医院盖章：年月日注：1.鉴定表用A4纸两面打印；2残疾级别和综合鉴定栏目由医师填写，其余内容由学校填写。填表说明1、家族病

2、史查：有否盲、聋、各种先天畸形、智力底下及各种脑病等,父母是否近亲（近亲指：直系血亲和三代以内旁系血亲）。2、母孕情况调杳：有否酒精中毒史，早期妊娠时是否患风疹等病毒感染，有无先兆流产、习惯性流产，有否患重病经化学药物治疗或大手术,子宫接触放射线，以及糖尿病，甲状腺功能亢进、妊娠毒血症，子宫出血，羊水过多。3、儿童出牛时异常情况包括：①早产（不到37周）；②过期产（超过42周）；③异常胎产式（滞产、引产、器械产、剖腹产）；④小样儿（足月出生体重不足2.5千克）；⑤新生儿窒息；⑥重症新生儿黄疸。4、儿童发育及病史包括：①严重营养不良；②有否中毒史；③是

3、否患过脑疾病；④是否盲、聋。5、外形观察：①躯体是否成比例；②头围：大头，小头；③脸部：A、眼睛是否正常，眼距是否过宽；B、鼻梁是否塌陷；C、嘴形是否正常，舌有否常伸口外，会否自流口水；D、牙冠有否变形；E、耳朵有否异样。6、语言缺陷情况：①吐音是否清晰；②有否口吃；③能否说长句。7、口理能力：①大小便控制情况；②口己能否穿脱衣服；③进食情况。8、个性：①是否易冲动或情绪变化无常；②是否特别固执，个人欲求不分场合、时间；③对外界反映迟钝。9、交往能力：与同龄儿童是否合群。智力残疾标准级别IQ（智商）范围适应行业水平一级智力残疾<20极度缺陷二级智力残

4、疾20-34重度缺陷三级智力残疾35-49中度缺陷四级智力残疾50-69轻度缺陷视力残疾标准类别级别最佳矫正视力盲一级盲<0.02-无光感；或视野半径<5。二级盲<0.05—0.02;或视野半径<10。低视力一级低视力<0.1-0.05二级低视力<0.3-0.1听力语言残疾标准类别级别听力损失程度聋一级聋>91dB二级聋90-71dB重听一级重听70-56dB二级重听55-41dB