心血管疾病的抗凝治疗

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1、心血管疾病的抗凝治疗一正确评价和应用低分子肝素和普通肝素中国医科大学一院心内科齐国先李玉泽急性冠状动脉综合征(ACS)是以斑快破裂血栓形成为主要病理生理改变的疾病，所以抗栓治疗是治疗ACS的主要措施，其中应用肝索抗凝预防与治疗动脉系统血栓是抗血栓治疗过程中的重耍环节。冃而在ACS的抗凝治疗过程中除应用常规的普通肝素(UFH)以外，近些年来低分子量肝素(LMWH)的应用越来越受到重视。但是究竞如何恰当的评价和在我们国家正确应用LMWH和UFH,口前述存在一些问题，现将我们的一些观点总结如下。一、UFH和LMWH在UA和NSTEMI治疗中的作用；LMWII的主耍应用研究集中在对UA和NSTEMI的

2、治疗。主耍的LMWII有依诺肝素(enoxaparin)>达肝素(dalteparin)和那屈肝素(Nadroparin)o对于两种肝素的临床应用，现在已经发表了一些比较LMWH和UFH的循证医学研究结果。口前比较三种LMWH和UFH作用的临床研究主要有四项，既ESSENCE和TIMI11B主要研究依诺肝索，FRTC是研究达肝索，FRAX.T.S是研究那屈肝索。综合上述四项研究，应用LMW1I和UFII治疗UA和NSTEMI,以死亡为主耍终点评价两种肝素的作用，结呆见应用LMWH与UFH比较，在整个研究过程屮，两组的总死亡没有差别(相应为150/5580对155/5512,尸0.08,95%的

3、CI为1.00)。如果采取包括死亡、MI、复发心绞痛和血管重健的联合终点评价两种肝素的作用，应用LMWH在14天之内优于UFH(LMWH12.5%,685/5492UFH14.1%765/5422RR=0.80RD=0.02),相当于应用50例的LMWII预防1例事件的发生。但是对30天以后的随访，LMWH与UFH比较没冇差别。然而在三种不同的LMWH治疗过程中，详细区分可见仅依诺肝素有优于UFH的作用。综上可见LMWH和UFH在治疗UA和NSTEMI的过程屮，对主要终点死亡具有基木相同的作用，对于联合终点,LMWH略优于UFH。所以2003年ESC指南中认为LMWH对于MSTEMT的作用等同

4、于或略优于UFII,不能代替ITII。2004年美国第七届ACCP的抗栓治疗指南屮仍然推荐对于UA和NSTEMI的治疗，应用UFH与抗血.小板药合用为1A类证据。意味着具有明确的循征医学根据，可以适合于大多数患者。而推荐使用LMWH代替UFH为1B类证据，意味着尽管也可获益，但其循征医学根据还存在重要的局限性，结果不一致或方法学有缺陷，似乎适用于多数患者。二、LMWH和UFH在ST段抬高的心肌梗死中的作用；在ST段抬高的心肌梗死屮，目前述没有足够的临床循征医学证据来说明LMWH的作用。有限的研究表明在AMI溶栓治疗或者未溶栓的AMI辅助应用LMWH和UFH抗凝吋，LMWH的辅助抗凝疗效基木等同

5、于UFHoASSENT—PLUS研究随机，开放，平行分组纳入434名AMI溶栓治疗的患者,样木稍小，非双肓，221名为达肝素，213为UFII。结果中30天主要终点事件(包括死广和Ml)两组没有差异，T1M13级血流在两组间没有明显差异(法安明组69.3%vs普通肝素组62.5%；p=0.163)。联合终点TIMI0-1级血流和腔内血栓发生率在法安明组较低(27.9%vs42.0%;p=0.003)⑹。另一项是ENT1RE-T1M123研究，也是随机、开放的纳入483名患者的研究。全剂量TNK-tPA溶栓和LMWH/UFH抗凝，治疗后UFH组60分钟TIMI3血流为51%,LMWH(enoxa

6、parin)组为50%。死亡和/或再发性心肌梗塞在UFH治疗的患者中为6.5%,LMWH的治疗患者中为5.5%⑸联合终点LMWH组优于UFH组(4.9%对11.3%p二0・01)。TETAMT研究是探讨enoxaparin和UFH对未溶栓和未行再灌注治疗的ST段抬高的AMI患者中的作用，样本较大，是一个随机、双肓、安慰剂对照研究，共纳入了1224例患者，(299例使用低分子量肝素，305例使用低分子量肝素加替罗非班，306例使用普通肝素，314例使用普通肝素加替罗非班)，平均年龄63岁，包括ST段抬高的心肌梗塞，不宜做溶栓或经皮冠脉介入治疗。结果显示，应用疗效的联合一级终点，包括各种原因所致的

7、死亡率、再梗塞或再发性心绞痛等的发生率进行评价，LMWII组与UFII组比较并无显著差异(15.7对17.3%)[8]o因此美国ACC/AHA的治疗指南中推荐STEM1的溶栓和非溶栓的抗凝辅助治疗应用UFH为1类适应症，对于有限制性的人群,年龄〈75岁，没有严重肾功能不全的溶栓治疗患者，LMWH可以代替UFH。美国第七届ACCP的抗栓治疗指南中推荐对于STEMT的治疗，主要应用UFH作为抗凝的辅助