菌阴肺结核诊断

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1、菌阴肺结核病的诊断和治疗广州市胸科医院结核内科谭守勇肺结核是一种肺部感染性疾病。由于大多数患者是在院外获得，因而属于社区获得性感染肺炎（CAP）一种，它是呼吸科门诊常见的疾病。因此，对肺结核病及时、准确诊断，不但有助于治愈患者、使患者早日恢复健康，而且有助于消除传染源、减少对医务工作者的院内感染。结核病严重影响人民健康，是我国重点防治疾病之一。从目前我国结核病疫情还相当严重，它是全球二十二个结核病重负担国家之…。据2000年的流行病学抽样调查结果分析显示山，全国约有三分之一的人口已感染了结核分枝杆菌，受感染人数超过4亿。结核病的死亡率在各种死亡原因中居第9位（每年约有15万人死于结

2、核病）。其次，结核患病率仍相当高（367/10万）。其中菌阴病人占56.4%＞痰涂片阴性患者占66.8%O广东省结核病患病率为352/10万。其中菌阴病人占59.7%、痰涂片阴性患者占69.6%o菌阴肺结核患者占了活动性肺结核病患者的2/3o因此，正确掌握肺结核诊断技术，合理使用化疗方案，提高肺结核病的诊断和处理水平是十分必要。一、肺结核病的临床特点肺结核是结核分支杆菌引起的肺部感染性疾病，是一种常见、多发的慢性传染病。由于结核分枝杆菌不产生毒素，其侵袭力冃前所知较少。一般认为与其脂质、蛋白质和多糖类有关；其次，当结核分枝杆菌入侵宿主体内，从感染、发病到转归与多数细菌感染性疾病有显

3、著不同。因此，宿主反应在结核病发病学上起着重要作用。1.结核病的感染与免疫结核病的免疫主要是细胞免疫，即：导致机体巨细胞激活和杀灭入侵病原体的T细胞抗原特异性宿主反应。其表现在淋巴细胞的致敏和吞噬细胞作用的增强。当入侵的结核分枝杆菌被吞噬细胞吞噬后，经处理加工，将抗原信息传递给T淋巴细胞并使之致敏。当致敏的T淋巴细胞再次遇到结核杆菌时，便释放出一系列的淋巴因子（包括趋化因子、巨噬细胞移动抑制因子、巨噬细胞激活因子等），使巨噬细胞聚集在细菌周围，吞噬并杀灭细菌，然后变为类上皮细胞和郎罕巨细胞，最终形成结核结节，使病变局限化。这就是结核病的免疫过程。然而，所有病原体感染的宿主反应本身可

4、分为炎症反应和免疫反应。二者常常并存，但在不同病原体各自所占比重不一。在化脓或细胞外病原体感染常以炎症反应为主，结核分枝杆菌感染则以免疫反应占主导地位。当然，免疫反应的效应期也同样表现为炎症反应，所以在某种意义上说免疫反应与炎症反应是不可分割的。2.结核病的基本病理变化结核分枝杆菌在机体内引起的病变属于一种特殊性炎症。虽然其病变亦具有一般炎症的变质、渗出和增生三种基本变化，但有其特殊性。它们可因机体的反应性（免疫力和变态反应）、菌量及毒力大小和组织特性的不同，形成以下三种不同的病变类型：（1）增生为主的变化：当菌量较少，毒力较低，或人体抵抗力较强，对结核分枝杆菌产生一定的免疫力时，

5、则发生增生为主的变化，形成具有一定诊断特征的结核结节（结核性肉芽肿）。（2）滲出为主的变化：出现在结核性炎症的早期，或机体的免疫力低下，细菌量多、毒力强或变态反应较强时。表现为浆液性炎或纤维素性炎。（3）变质为主的变化：在结核分枝杆菌数量大、毒力强、机体抵抗力低或变态反应增高的情况下，上述渗出性和增生性病变可继发干酪样坏死。3•肺结核病的临床表现与病理生理典型的结核病临床表现与其病理生理改变有密切相关：（1）细菌感染的特征一一有午后潮热、胃纳差及易疲乏等结核性中毒症状。其主要是结核分枝杆菌毒力所致；（2）肺部炎症反应的特征一一有咳嗽、咯痰等呼吸道感染症状和体征。其主要是肺部炎症反应

6、所致。所谓的炎症就是肺部对结核菌所发生的防御反应，它通过释放一些炎症介质如白三烯、缓激肽等；（3）肺部的形态学改变一一有咯血、胸痛、胸闷及支气管扩张等并发症出现。其主要是肺部的病理改变所致。二、菌阴肺结核的诊断菌阴肺结核指三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。其诊断标准为

7、21：⑴典型肺结核临床症状和胸部X线表现；⑵抗结核治疗有效；⑶临床可排除其它非结核性肺部疾患；⑷PPD（5TU）强阳性；血清抗结核抗体阳性；⑸痰结核菌PCR+探针检测呈阳性；⑹肺外组织病理证实结核病变;（7）BALF检出抗酸分支杆菌;⑻支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备1〜6项中3项或7〜8项中任何1项可确诊。㈠

8、典型肺结核临床症状（1）.呼吸系统症状：咳嗽、咳痰或伴有咯血、胸痛、呼吸困难；（2）.全身结核中毒症状：发热（常午后低热）可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调者；然而，据2000全国结核病流行病学调查资料显示，在肺结核患者中,临床上有14.2%患者无肺结核症状；在有肺结核症状患者中，只有30.5%患者伴有低热。㈡结核菌素（PPD）皮试结核菌素阳性反应是结核分枝杆菌感染的标誌。特别在①3岁以内儿童未接种卡介苗者（即使胸片X线正常）；②新近阳转者；③强阳性反应者。