加强病案管理的质量控制

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1、加强病案管理的质量控制林芳(福建省立医院福建福州350001)【摘要】目的病案是医护人员对病人诊疗过程的纪录。加强病案质量管理，保证其真实性、完整性和准确性的至关重要。结论医院领导应充分认识到病案质量管理的重要性，提高医护人员及病案工作者的专业水平，并加强责任意识。【关键词】病案书写责任意识【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2014)12-0027-02病案记载了医师对疾病的观察，诊断和治疗的情况，护理人员对病人的护理措施，医技人员的各项检查结果以及病案

2、治疗的最后转归等等。病案是医院信息的重要组成部分，病案中的大量信息从一个侧面反映出了医院的管理水平和综合实力。它为科研服务提供原始资料，为临床医疗提供参考，为医疗纠分提供法律依据，也是病人保健参考资料及疾病正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。从而加强病案质量管理，对保证病案信息的真实性、完整性和准确性法律性起着重要的作用。1医院领导的重视医院各级领导应充分认识到，一个医院病案质量和病案管理状况，是综合评估医院基础医疗工作水平和管理水平的一个重要指标。因此，各级领导应增强病案质量管理意识，最

3、大限度地发挥病案管理委员会的职能，建立医院病案管理质控机构，健全及落实病案质量管理的各项规章制度，按国家卫牛部规定的《病案书写基木规范》、《病案书写与评定标准》要求，结合医院实际对病案格式、内容及各种记录等作具体要求，使病案达到统一化、规范化、标准化。制定病案质量检查评分标准，定期或不定期抽查各科室病案质量，将病案质量和个人、科室利益挂钩，奖优罚劣。通过层层把关，有效地促进病案质量的提高。2加强医师病历书写的准确性、规范性病案书写质量是一经常性的工作，应常抓不懈。病案的形成是一整体工程,是医护各

4、类人员集体智慧的结晶。任何一个环节发生问题，都将影响份病案的质量。目前，由于年青的住院医师（包括进修医师）不同程度地存在着重科研、轻临床；重外文、论文，轻基础训练；重经济效益、轻社会效益的现象，致使病案书写质量中存在一定问题。如字迹潦草不清，医师签名无法辨认，诊断排列顺序颠倒,首页填写缺项，外部损伤原因不明，出院记录不及时完成，使用医学术语不规范，病案内容记录不完整等等。因此，提高基础理论、基础知识和病案基本功的训练，增强每个医师的责任感和自我约束力，在记录病情的发生、发展及转归的过程中,务必及

5、时、真实、整体统一；并严格按照《病历书写基本规范》的相关要求，确保病案的真实性、完整性、规范性、科学性。坚持三级医师负责制，住院医师要做好书写病案的职责，并对照病案质量评份标准，进行自测自评，发现问题及时纠正。科主任和主治医师对每份出院病案进行全面的审核、检查并签字，全方位加强科室病案质量的控制。要把病案质量作为临床医师业务考核内容之一，使他们从思想上重视病案书写质量的重要性。3提高专业素质，强化责任意识3.1病案是知识形态的产物，是重要的医疗科技信息资源。而病案管理工作是一门科学性、专业性、技

6、术性很强的专业，提高病案管理人员自身素质和专业水平尤其重要。在职病案管理人员不但要学习一定的医学科学及病案管理知识,还应掌握医院管理、计算机应用、国际疾病分类及手术操作分类、国际统计分类等相关知识。开展多层次教育，如参加病案管理专业培训、函授教育、进修深造。促进专业知识和专业技能的提高，从而培养高素质的病案管理人才，保证和提高病案事业的发展。3.2随着医院管理向纵深发展，对整个病案信息量与质的需要也提到了更高的水平。从事病案管理的人员，应有高度的责任感和事业心，积极进取，按工作流程对病案质量进行

7、环节控制。（1）在病案整理排列过程中，实行监控。如发现缺项、填写不完整、出现空白或其他问题，及时反馈。电话通知住院医师及上级主管医师到病案室进行补充、修改、填写。做到发现问题，及吋纠正。原则上病历不岀病案室，进一步加强了病案管理工作。(2)微机化管理病案，其主要信息来源于病案首页填写的完整性、准确性。在输入过程中，诸如出院日期填错、诊断术语不规范或诊断主、次排列错误、治疗效果与实际不符、损伤和中毒原因详述不明等等，都需病案管理人员详细翻阅病历，并与医师沟通，共同商议，及时修改完善。严格按照国际疾

8、病分类ICD-10要求对疾病名称、手术名称及损伤中毒原因进行编码。保证录入吋是一・份完整、准确、无误的有价值的信息资料，充分发挥病案质量的监控作用。4制定和落实各项病案管理制度病案管理是医院管理的重要组成部分，必须建立一整套系统化、科学化、标准化的管理体系，以实现医院的全面质量管理。制定和落实各项病案管理制度：“病案管理人员职责”、“病案借阅制度”、“病案库保管制度”等。综上所述，提高病案管理与病案质量控制，取决于临床医师与病案管理人员之间的密切配合。一份高质量，完整无缺的病案，离不开科学的管理