2016年输血科三甲评审标准.docx

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1、评审标准评审要点考评办法4．19．1落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，完善临床输血的组织管理。4．19．1．1建立临床输血管理委员会并履行工作职能。1.有临床输血管理委员会，人员组成包括医疗管理，临床，输血、麻醉、护理、检验等相关专业的专家。2.临床输血管理委员会有明确职责，至少应包括：（1>履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施；（2）监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血：（3）推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律

2、法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训3.有明确的职能部门（如医务处）负责临床输血管理工作。【查阅资料】（时限为3个年度，2014至2016年）1.查看医院成立临床输血管理委员会的文件，明确了相关职责。2.查看临床输血委员会的的相关会议记录（每年≥2次）。3，查看职能部门的检查记录、工作总结。4.向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识的资料。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。记录齐全，内容充分。2.履行对本机构临床用血的规章制度监督实施，指导临床用血，针对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全

3、性评估，调查分析临床用血不良事件及不良反应，提出干预和改进措施。3.向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。【现场核查】1.核查医院输血科（或血库），是否配备了与输血工作相适应的专业技术人员、设施、设备。2.核查医院参加政府部门组织无偿献血知识宣传活动的资料（图片、音像、文字媒体报道）。【Ａ】符合“Ｂ”，并有全院输血管理定期总结分析报告，持续改进输血工作，不断【跟踪核实】从医院提供的季度临床用血分析总结报告中，抽取1个临床用血不良事件作为案例，追踪医院在血液的来源、质量等保障血液安全性方面所采取的措施，评估医院临床用血管理的

4、有效性。提高输血管理水平。4．19．1．2依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件【Ｃ】1.有临床输血管理相关制度和实施细则。内容涵盖本机构输血管理的全过程。2.对医务人员进行临床输血相关法律、法规规章制度培训。【查阅资料】（时限为3个年度，2014至2016年）1.查看医院制订的临床输血管理制度（包括输血申请、临床输血审核、合理用血、应急用血、Rh（D）阴性等稀有血型患者输血、大量输血审批、输血不良反应管理等管理制度);2.医院组织的相关培训资料。3.职能部门检查记录。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.输血科和临

5、床医务人员对输血相关制度知晓率100%2.各科室按照输血管理制度的要求，开展输血管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。3.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。【访谈调查】询问输血科、临床在岗医师各2名，了解其对相关法律法规、规章制度和临床合理用血知识、临床输血技术规范、成分输血和自体输血等方面知识的知晓度，知晓率100%。【Ａ】符合“Ｂ”，并相关科室执行输血管理制度的要求，实际工作与制度要求符合率100%【现场核查】抽查一段时期的输血治疗住院病历20份，评价其输血管理制度执行情况，符合率10

6、0%。4．19．1．3制定医院用血计划，实行输血处方权考核制度，建立临床用血评价公示制度。【Ｃ】1.制定本医疗机构临床用血计划。2.医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。3.建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度【查阅资料】（时限为3个年度，2014至2016年）1.查看医院制订的临床用血计划，明确到各临床科室。2.临床用血申请分级管理制度，明确用血量的审批权限。3.职能部门的临床用血检查资料。4.临床科室和医师每季度临床用血量与合理性评价报告的公示资料。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.对用血计划的实施进行考核和计划的符合性进行

7、评价。2.用血申请分级管理制度中指标明确，措施有效。3.每季度对科室及医师用血评价公示。【现场核查】1.核查临床科室（2个）评审前1年度的用血计划与实际用血量的相差数量；2.核查评审前季度职能部门对临床科室医师（抽1个科室、1名医师）临床用血情况检查考核结果的通报与实际是否相符。【Ａ】符合“Ｂ”，并用血分级管理规范，用血评价纳入科室，个人的绩效考核和全面考核。【跟踪核实】医院提供案例说明，医院落实了用血分级管理制度，用血评价结果与科室、个人的绩效考核挂钩，并作为年终考核的指标之一。4．19．2设立输血科，具备为临床提供24

8、小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。4．19．2．1有独立建制的输血科，职责明确并执行到位，开展质量与安全管理，持续改进输血工作。【Ｃ】1.根据医院的功能任务设置独立建制输血科，与临床科室诊疗需求相称。2输血科工作职责明确，建立相应的工作制度与岗位职责，相关技术规范与操作规程。3.由