【5A版】问诊的内容及技巧.pptx

《【5A版】问诊的内容及技巧.pptx》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、问诊的内容及技巧问诊的意义问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集。病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响，因此问诊是每个临床医生必须掌握的基本功。通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展情况，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况，对现病的诊断具有极其重要意义。问诊的意义一个具有深厚医学知识和丰富临床经验的医生，常常通过问诊就能对某些患者提出准确的诊断。在临床工作中有相当一部分疾病的诊断仅是通过问诊即可基本确定。如：感冒、支气管炎、心绞痛、消化性溃疡、胆道蛔虫、高血压、肺栓塞、糖尿病、癫

2、痫等。临床上有些疾病的诊断标准主要靠症状和问诊，如不稳定性心绞痛，实际上典型心绞痛发作对于冠心病的诊断是最特异的无创性诊断手段。问诊的意义忽视问诊，必然使病史资料残缺不全。病情了解不够详细确切，往往造成临床工作中的漏诊或误诊。还会增加其他诊断的费用，造成治疗延误甚至误治，有时后果是严重或者不可挽救的。问诊是体检和各种先进检查无法替代的。对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深入细致的问诊就更为重要。问诊的意义五指理论：美国学者Harey提出诊断疾病5过程拇指代表：问诊食指代表：体格检查中指代表：就诊疾病密切的辅助检查无名指代表：排除就诊

3、疾病的辅助检查小指代表：常规实验检查问诊的意义采集病史是医生诊治疾病的第一步，其重要性还在于它是医患沟通，建立良好医患关系的最重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使患者感到医生的亲切和可信，有信心与医生合作，这对诊治疾病亦十分重要。问诊的意义问诊得到的临床资料不单用于本次疾病的诊断、治疗和护理，问诊内容还是一种法律文书，作为医疗诉讼或者解决医疗纠纷的依据。问诊的意义问诊的内容包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址、电话号码、工作单位、职业、病史陈述者及可靠程度等。一般项目病人感受最明显的症状就诊的主要原因包括病人感觉

4、最痛苦的一个或数个主要症状(体征)及持续时间主诉持续时间：起病至就诊或入院的时间主要症状：功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染其他：外伤、烧伤等意外致病因素无症状：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂主诉＝主要症状＋持续时间性质特征发作性（呼吸困难、头痛）阵发性（腹痛、咳嗽）间歇性（发热、血尿）进行性（吞咽困难、呼吸困难）持续性（高热、腹痛）频繁性（呕吐、腹泻）游走性（关节痛）劳力性（心前区痛、呼吸困难）剧烈（头痛、呕吐）部位特征：局部症状对主要症状的修饰主诉的形式主诉

5、＝(部位)(性质)主要症状＋持续时间记录的要求：言简意赅文字简练用一、二句话概括疾病的主要问题一般主要症状不超过3-5条，总字数不超过20字主诉包括几个发生时间不同的症状，按发生先后依次叙述。主诉的要求发热、咽痛2天寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天左乳房无痛性肿块4月余右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时火焰烧伤周身2小时活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时主诉的范例主诉要有一定的意向性主诉不能使用诊断用语如：糖尿病1年心脏病2年注意的问题病史的主体和最重要的部分。记述病人目前所患疾病的全过程。包括疾病开始到

6、本次就诊时整个阶段的发生、发展演变的全过程。对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症状加重或好转的因素。症状出现后接受过何种医疗处置。现病史患病时间起病缓急病因与诱因发病状态1.起病情况一般描述方法：患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹部剧烈疼痛…起病情况出现部位、性质、程度及持续时间部位：上腹部、右下腹性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样程度：轻度、重度、能否忍受时间：短暂、阵发或持续2.主要症状的特征症状出现、减轻或加重的时间及与生理功能的关系肺结核

7、多在午后发热夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重结肠炎的腹痛可于排便后缓解主要症状的特征问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与鉴别诊断。主要症状的变化，是逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素有无新的症状出现心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时，则应考虑发生心肌梗死的可能；又如慢性支气管炎病人，可进一步发展为肺气肿和肺心病，出现气紧、心累、双下肢水肿等。3.病情发展及演变是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。如咯血可为多种病因所引起，问清伴随的

8、症状则诊断的方向会豁然明确。如大量咯血伴反复发热、咳嗽、吐脓臭痰，则可能为支气管扩张症；如咯血伴长期低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状者，应考虑肺结核的可能；咯血伴心悸、呼吸困难、二尖瓣面容