周仲瑛教授从瘀热辨治风湿免疫性疾病的规律研究论文

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南京中医药大学硕士学位论文周仲瑛教授从瘀热辨治风湿免疫性疾病的规律研究姓名：潘裕辉申请学位级别：硕士专业：中医内科学指导教师：周学平20080501 周仲瑛教授从瘀热辨治风湿免疫性疾病的规律研究摘要名老中医的学术思想是中医学的宝贵财富，代表着中医学术发展的现代水平。中医学的发展离不开名老中医的启迪，继承与挖掘名老中医的学术思想是加快中医事业发展与创新的重要途径。本篇论文是在导师周学平教授的指导下，系统整理和总结了全国名老中医周仲瑛教授从瘀热辨治风湿免疫性疾病的规律和经验。全丈从以下几个方面阐述．文献研究方面，系统回顾了与风湿免疫性疾病相关的古代、现代文献。笔者认为古代医家在《内经》的基础上对痹证的病因病机、治疗方法均有所发挥；现代医家对风湿免疫性疾病病因病机的研究虽见仁见智，但总的来说，仍未越前人认识之藩篱，治疗上仍缺乏相对一致的深刻认识，疗效也亟待提高。因此，进一步深入探讨中医药对风湿免疫性疾病病因病机的认识，探索有效的治疗方法，提高临床疗效是非常必要的。辨治规律研究方面，系统论述了周仲瑛教授从瘀热辨治风湿免疫性疾病的立论依据，瘀热证的病因病机，辨识要点、治疗大法及所用方药。从文献依据、临床依据、实验室依据三方面论述了风湿免疫性疾病瘀热证存在的客观性；风湿免疫性疾病瘀热证是以患者先天禀赋不足、肝肾亏虚为发病基础，外感六淫为发病的常见外因，久病不愈为瘀热形成的重要条件；病位在络脉，病本在肝肾；病理因素为瘀热，常与风湿、湿热、痰、毒等互结为患，瘀热互结为其共同的病理基础；病理性质为本虚标实，虚实夹杂，以肝肾阴虚为本，瘀热、风湿、湿热、痰、毒等为标；临证可从瘀热特殊症状、血热征候、出血征候、舌脉等四个方面辨识瘀热；治疗大法为凉血化瘀，犀角地黄汤加减为其主方。最后，简述了周仲瑛教授治疗风湿免疫性疾病瘀热证时常用对药，如鬼箭羽、凌霄花相配，丹皮、丹参相伍清热凉血，活血散瘀治疗瘀热互结；白残花、人中白相合清热凉血，化瘀生肌治疗瘀热所致之溃疡；漏芦、狗舌草相须清热解毒治疗因热致瘀，瘀热互结者。并根据病种选录了一些病案加以整理分析，以资对周老的学术观点作进一步的说明。关键词风湿免疫性疾病；中医药疗法；瘀热；凉血化瘀；名老中医经验 THERESEARCHOFRULESOFZHOUZHONGYINGONRHEUⅣIATOIDAUTOIMMUNEDISEASESTREATEDWITHSTAGNATEDHEATABSTRACTTheacademicideasoffamousveteranterandoctorsTCM(traditionalChinesemedical)arevaluableassetsonbehalfofthemodemlevelofChinesemedicineacademicdevelopment．ItisindispensabletothedevelopmentofChinesemedicinefromfamousveteranterandoctors．andtheinheritanceandexcavationoftheiracademicideasiSallimportantwaytoacceleratethedevelopmentandinnovationofTCM．GuidedbytutorProfessorZhouXueping，inthispaperwesystematicallyclearuptherulesandexperienceofProfessorZhouZhongyingonrheumatoidautoimmunediseasestreatedwithstagnatedheat．W色elaborateitfromthefollowingaspects．Inthepartoftheliteratureresearch，wesystematicallyreviewancientandmodemliteraturesassociatedwithrheumatoidautoimmunediseases．WeconsiderthattheancientphysiciansalldevelopedthetheoryofetiologyandpathogenesisandtreatmentbasedonBiSyndromeinHuangDi’SIntemalClassic；modemphysicians’studiesonetiologyandpathogenesisofrheumatoidautoimmunediseasesaredifferent，butoverall，theyaresimilartothepreviousknowledge，andthereiSstillalackofaprofoundunderstandingoftreatment．andthetherapeuticeffectalsoneedsimprovement．Therefore，itiSnecessarytofurtherin．depthstudyofTCMonetiologyandpathogenesisofrheumatoidautoimmunediseases，andexploreaneffectivetherapeutictreatmenttoimprovetheclinicaleffect．Illthepartofthetreatmentrulesresearch，wediscussthebasisofargument，etiologyandpathogenesis，identificationpoints，themaintheraputiemethodanduseofprescriptionandherbOilrheumatoidautoimmunediseaseswhichProfessorZhouZhongyingtreatedwithstagnatedheat．Fromthebasisofliterature，clinicandlaboratory,itisprovedthatstagnatedheatsyndromeexistsobjectively．Congenitalinsufficiencyandliverandkidneydeficiencyareitsfoundation，sixevilsarecommonextrinsicfactor,andinvalidismisanimportantcondition．Itslocationisatthecollaterals，andthepathologicalfactoriSstagnatedheat．whichiScombinedwithwindandmoist，humidheat，sputum，toxinandSOon．ItspathologicalfoundationiSstasismingledwithheatintheblood．Itscharacterisweakfoundationandexcessappearance，mingledwithdeficiencyandeXCeSS，andbasedonthedeficientliverandkidney,theappearancesarestagnatedheat，windandmoist，humidheat，sputum，toxinandSOOil．Identificationpointsonclinicarefromspecialsymptom，indicationofheatinblood，bleeding，tongandpulse．ItsprincipleoftreatmentiScoolingthebloodandeliminatingbloodstasis，andthemainprescriptionisXiJiaoDiHuangTang．1I Finally,webrieflydescribethepartnerherbcommonlyusedbyProfessorZhouZhongyingtotreatrheumatoidautoimmunediseaseswithstagnatedheat，suchasGuijianyuandLinxiaohua，DanpiandDanshen，BaichanhuaandRezhongbai，LouluandGoushechao．InordertoilluminateProfessorZhouZhongying’Sacademicideas，wechooseandanalyzesomecasesaccordingtothekindsofdiseases．KEYWORDSrheumatoidautoimmunediseases；Chinesemedicinetherapy；stagnatedheat；coolingthebloodandeliminatingbloodstasis；famousveteranterandoctors0fTCMIII 原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人存导师的指导下，独立进行研究：T：作所取得的成果。除文【|1已经注明引用的内容外，木论文不包含仟何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对木曼的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。学位论文作者(需亲笔)签名：垮亥祭娣辟口r月，J，日学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留爿：向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允诈：论文被杏阅和借阅。本人授权南京中医药大学可以将本学位论文的伞部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影E『J、缩印或扫描等复制于段保存和汇编本学位论文。保密口，在年解密后适用本授权书。本学位论文属于不保密口。(请在以上方框内打“√")学位论文作者(需亲笔)签名：西秘珲刀眸。r月I厂EI导师(需亲笔)签名：／1夕．彬彳卅年歹月厂夕日 姓名：潘裕辉性别：男出生年月：1972年12月籍贯：江苏省启东市学习工作经历：个人简历1991年"--1994年南京中医学院中医专业1991年"--2005年江苏省启东市第三人民医院2005年"一2008年南京中医药大学，中医内科专业，研究方向：风湿病，医学科学硕士学位。Name：PanYuhuiSex：MaleBirthday：December,1972ResumePlaceofBirth：QiDongcity,JiangShuProvince，ChinaEducationalandprofessionalexperience：1991·-···-1994TraditionalChineseMedicineinNanJingcollegeofTCM1991⋯2005Thethirdpeople’ShospitalofQiDongcity2005··—·-·2008MajoringininternalmedicineofTraditionalChineseMedicineinNanjingUniversityofTCM 前言-_‘·‘-o-J-月IJ吾风湿免疫性疾病是以皮肤、关节、血管及多系统、多脏器损害为主，多伴免疫功能异常的一类疾病。临床常见的这类疾病主要有类风湿关节炎(RA)、系统性红斑狼疮(SLE)、干燥综合征(SS)、硬皮病(SSc)、白塞氏病(BD)、皮肌炎(DM)、混合性结缔组织病(MCTD)等，发病率较高，据我国流行病学初步统计，如RA的发病率为O．32％,---,0．38％E13，个别地区高达0．52％C2]SLE的发病率为70,-一100人／10万人口1；SS的发病率为0．33(圣地亚哥标准)"--0．77％(哥本哈根标准)Ⅲ，而且，随着临床对该类疾病认识的不断提高，近年来发病有上升的趋势。由于其病程较长，常反复发作，不易治愈，为医学界公认的难治性疾病，严重影响人们的身心健康，给社会造成巨大的经济负担和劳动力损害。西医学对风湿免疫性疾病虽然进行了多方面的研究，但迄今为止，确切的病因和发病机制尚未明确，可能与遗传、感染、环境、内分泌和免疫异常等因素有关，因此，目前尚无根治方法，以对症治疗为主，常用非甾体类抗炎药、慢作用抗风湿药、免疫抑制药、糖皮质激素等，但由于其毒副作用较大，很多病人难于坚持全程治疗。近年来，一些干扰免疫应答的生物制剂及细胞因子调节剂、基因疗法、干细胞移植、血浆置换等新的治疗方法不断涌现，但因其价格昂贵，远期副作用尚未明确，临床应用亦受到限制。中医中药是我国的传统医学，也是我国风湿免疫性疾病治疗措施中的一个重要组成部分。中医药防治风湿免疫性疾病的特色在于整体的调节，主要体现于辨证论治，其作用机理是多部位、多环节、多靶点的，这对发病机理复杂、病情多变的风湿免疫性疾病来说具有非常重要的意义。迄今大量临床研究报道表明，中医药在改善患者症状、提高生存质量、降低复发率、避免西药不良反应等方面显示了独特的优势，因此，愈来愈受到人们的重视。周仲瑛教授是我国当代著名的内科疑难病治疗专家，学验俱丰，擅长从实践中总结新理论、新观点，在理论上发明创造颇多。几十年来运用中医辨证施治有效地治疗了大量的疑难杂症，其中就有许多风湿免疫性疾病患者。周老在继承古人的基础上，加上自己的临床实践，反复探索，总结思考，提出了“瘀热论"。导师周学平教授在总结周老学术思想时认为¨3风湿免疫性疾病患者大多有瘀热证的表现，只因疾病的阶段不同，而有程度的轻重。往往在急性活动期表现为以瘀热证候为主，在病情相对稳定、缓解期则表现为以肝肾阴虚为主，兼有瘀热证候。笔者有幸整理周老病案，目睹周老从瘀热论治该类疾病获得较好的疗效。兹就周老从瘀热辨治风湿免疫性疾病的规律作一总结。 周仲瑛教授从瘀热辨治风湿免疫性疾病的规律研究1与风湿免疫性疾病相关的文献研究1．1与风湿免疫性疾病相关的古代文献研究风湿免疫性疾病为西医学病名，中医传统文献中无此相应病名，根据该类疾病的临床表现，大多属于中医“痹证"范畴，古代医家对本类疾病作了详细的观察和记载。1．1．1战国至东汉时期现存有关痹证的记载始见于《内经》，《内经》列有专篇详细论述并散见于其它各篇，论述了痹证的病名、分类、病因病机、症候、治疗、预后等。病名、分类：《素问·痹论》根据风寒湿三气感邪的轻重提出了“行痹"、“痛痹’’、“着痹"等名，根据季节与五体的关系和五体与脏腑的关系提出了“筋痹"、“皮痹’’、“脉痹"、“肉痹’’、“骨痹"等五体痹名称和“心痹”、“肝痹”、“脾痹’’、“肺痹"、“肾痹”、“肠痹’’、“胞痹"等脏腑痹名称。另《素问·四时刺逆从论》有“热痹’’之说，“厥阴有余病阴痹，不足病热痹’’，《灵枢·周痹》有“周痹"、“众痹’’等名，《灵枢·九针》有“暴痹”、《灵枢·论疾诊尺》有“久痹”等名。病因病机：《素问·痹论》提出“风寒湿三气杂至’’、“各以其时重感于风寒湿之气’’，说明风寒湿三气为痹证的主要病因，且与患者的禀赋、饮食、情志、营卫失调等有关，如《灵枢·五变》篇的“肉不坚，腠理疏，则善病风"、“粗理而肉不坚者，善病痹"，《素问·痹论》篇的“食饮居处，为其病本"、“淫气忧思，痹聚在心’’、“荣卫之气，亦令人痹乎?⋯⋯逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹’’在盘气宁。症候：有“痛"、“不痛”、“重’’、“肉不仁’’、“筋曲不伸’’、“皮寒”等及脏腑痹的“烦满喘而呕”、“脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”、“夜卧则惊，多饮，数小便，上为引如怀"、“善胀，尻以代踵，脊以代头"、“四支解堕，发咳呕汁，上为大塞"、“数饮而出不得，中气喘争，时发飧泄”、“少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕"等描述。辨证：《素问·痹论》有寒热之分，“其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热’’，成为后人分寒热辨治痹证的理论依据。治疗：以针刺为主，“五脏有俞，六腑有合，循脉之分，各有所发，各随其过，则病瘳也’’(《素问·痹论》)。预后：有“风气胜者，其人易已也”、“其入脏者死，其留连筋骨间疼久，其留皮肤间易已"(《素问·痹论》)等论述。2 与风湿免疫性疾病相关的文献研究值得一提的是，《内经》时代已认识到痹久不愈可引起脏腑痹，《素问·痹论》有“诸痹不已，亦益内也"、“五藏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也”等论述，与现代风湿免疫性疾病多系统、多脏器损害非常类似，值得进一步探讨。医圣张仲景撰《伤寒杂病论》，在《金匮要略·痉湿喝病脉证治第二》中首次提出“风湿"一名，症状为“一身尽疼，发热，日晡所剧”、“身烦疼"、“脉浮身重，汗出恶风’’、“身体疼烦，不能自转侧"，病因为“汗出当风，或久伤取冷"，治法为“发其汗”，但要求“微微似欲汗出’’，方药为麻黄杏仁薏苡甘草汤、麻黄加术汤、防己黄芪汤、桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤等。并于该篇论述了湿痹之候，“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹，湿痹之候，小便不利，大便反快”，治当“利其小便”。《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》中提出“历节"一名，在肝肾不足(“脉沉而弱")、气血亏虚(“脉浮而弱’’、“脉涩小，短气，自汗出”)的基础上，“汗出入水中"、“饮酒汗出当风”而引起历节病，主症为“肢节疼痛，身体旭赢，脚肿如脱”、“疼痛如掣’’、“不可屈伸疼痛"，治以桂枝芍药知母汤、乌头汤，至今仍被临床广泛应用。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒脉证治第三》提出“狐惑”、“阴阳毒”之名，狐惑“蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白’’、“初得之三四日，目赤如鸠眼，七八日，目四眦黑"，以甘草泻心汤、赤小豆当归散主之，苦参汤洗之；“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血’’、“阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛”，以升麻鳖甲汤、升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒治疗。华佗《中藏经》提出本病与七情致病相关，并首创了暑邪致痹和气痹之说，“痹者，风寒暑湿之气中于人脏腑之为也”，“气痹者，愁忧喜怒过多。"1．1．2隋朝至元朝隋代·巢元方《诸病源候论》强调了本病以虚为本，感受风寒湿邪而发，如卷一《风湿痹候》云：“由血气虚，则受风湿"、“由人体虚，腠理开，故受风邪也”，卷二《历节风候》有“由饮酒腠理开，汗出当风所致也。亦有血气虚，受风邪而得之者”。在症状上有“风湿病之状，或皮肤顽厚，或肌肉酸痛"、“但觉身内索索冷，欲得热物熨痛处即小宽，时有汗’’等描述。唐·孙思邈《备急千金要方》首次提出“风毒"的概念，并描述了本病后期病邪深入骨骱，关节变形的症状，“夫历节风着人，久不治者，令人骨节蹉跌⋯⋯古今已来，无问贵贱，往往苦之，此是风之毒害者也”，并创制了犀角汤治疗“热毒流入四肢历节肿痛”，为后人治疗痹证提供了新的思路。孙思邈收载了较多有效的治痹方剂，3 周仲瑛教授从瘀热辨治风湿免疫性疾病的规律研究如独活寄生汤即首载于《备急千金要方·诸风》篇。王焘《外台秘要》另立白虎病之名，“白虎病者，大都是风寒暑湿之毒，因虚所致，将摄失理，受此风邪，经脉结滞，血气不生，畜于骨节之间，或在四肢，肉色不变，其疾昼静夜发，发则彻髓，痛如虎之啮，故名白虎之病也。’’宋代《太平圣惠方》、《圣济总录》等书，另立热痹～门，治法也较《备急千金要方》有所扩充。如治疗热痹多用生地、升麻、羚羊角、麦冬、石膏、大黄等苦寒、甘寒之药，而且比前人更多地使用了虫类药物，如蜈蚣、乌梢蛇、白花蛇、全蝎、地龙在占守0金元时期，刘河间《宣明论方》根据《内经》风寒湿三气偏胜之说，分别拟定了防风汤、茯苓汤、茯苓川芎汤等方，而热痹则用升麻汤。张子和《儒门事亲》提出“痹痛以湿热为源，风寒为兼，三气合而为痹"的观点，强调湿热致痹的重要性，并批评医者治疗痹证，不问经络，不分脏腑，不辨表里，便投乌、附、乳、没种种燥热之药，更加各种外治法强攻其痹，往往使正气日衰，云“痹病本不死，死者医之误也’’。朱丹溪立“痛风"一名，《丹溪心法》谓痛风有“痰、风热、风湿、血虚"之别，首次提出“痰”为痛风病因之说，并已注意到体质与发病的关系，“肥人肢体痛，多是风湿与痰浊流注经络而痛，瘦人肢体痛，是血虚’’。《格致余论》有“彼痛风也，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或偏取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒，汗浊凝涩"的记载，为后世运用活血化瘀法治疗痹证提供了依据。1．1．3明清时期明清时期名医辈出，著作颇丰，在继承前人的基础上各有发挥。病名上，有感于病名的紊乱，大多以痹证为名。如孙一奎《医旨绪余·卷一》就对东垣、丹溪舍“痹"而言“痛风”提出异议，认为这是“因名迷实，为害己久。一分类上，明·秦景明《症因脉治》第一次把痹证分为“外感痹证"(包括风痹、寒痹、湿痹、热痹)、“内伤痹证”(包括肺痹、心痹、肝痹、脾痹、肾痹、肠痹、胞痹)。张景岳《景岳全书·痹》认为痹证须分阴证、阳证，阴证即为寒痹，阳证即为热痹。清《医宗金鉴》把痹分为虚、实两类，在《杂病心法要诀·痹病总括》日：“痹虚，为气虚之人病诸痹也⋯⋯痹实，为气血实之人病诸痹也。”吴鞠通认为痹“大抵不越寒热两条"(《温病条辨·中焦篇》)。方隅《临证集要·痹证》日“今人则分两大类，一为风湿挟寒湿为痹者，为风寒湿痹，二为风湿挟热邪病痹者，为风湿热痹。"病因病机上，认为(1)痹之本在于虚。如明·徐彦纯《玉机微义》“人感三气为痹者，正因形虚，血虚尔”；《景岳全书·风痹论》“诸痹者皆在阴分，亦总由真阴衰弱，精血亏损，故三气得以乘之而为此诸证"；清·喻昌《医门法律·中风门》也曾4 与风湿免疫性疾病相关的文献研究⋯⋯⋯，⋯’”⋯⋯*。々o，，“⋯“Ⅳ⋯⋯*～’。^Ⅳ7⋯⋯懈云：痹证“非必为风寒湿所痹，多因先天禀赋肾气衰薄，阴寒凝聚于腰膝不解”；，陈士铎《辨证录》“人之气血不虚，则风寒湿何从而入"；李用粹《证治汇补》“由元精内虚而三气所袭，不能随时祛散，流注经络，久而成痹"；程仲龄《医学心悟》则谓本病由“三阴本亏，恶邪袭于经络"所致；林佩琴《类证治裁·痹证》“良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，⋯⋯久而成痹"。(2)痹之因非独外感三气，内生之邪亦可致痹。如《医学传灯》认为历节风“皆由肝经血少风盛，热极生风，非是外来风邪”；何梦瑶《医碥》直接提出“外感寒湿能痹，岂内生寒湿独不痹乎"；《杂症会心录·痹症》亦云：痹之热者，“红肿疼痛”，乃由“风自内动，湿热内生"，痹之寒者，“肿痛不红"，则因“寒自内发，寒湿内生"。(3)痰瘀为重要的致病因素。《医门法律》云：“风寒湿三痹之邪，每借人胸中之痰为相援”；《证治汇补·痹证》亦云：“湿热痰火，郁气死血，流于四肢经络悉能为麻为痹’’；董西园在《医级·杂病》中明确指出“痹非三气，患在痰瘀"；《类证治裁·痹证》认为痹久“必有湿痰败血瘀滞经络’’；叶天士《临证指南医案》日：“经以风寒湿三气合而为痹，然经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络，盖有诸矣’’，创“久病入络”说，并认为痹证“初病湿热在经，久则瘀热入络”，对后世产生深远的影响；王清任《医林改错》创“痹证有瘀血说"。(4)热痹亦为临证常见。顾松园《医镜》认为热痹不仅可由感受湿热之邪而起，风寒湿痹“邪郁病久，风变为火，寒变为热，湿变为痰’’，亦可成热痹；吴鞠通《温病条辨》日：“痹之因于寒者固多，痹之兼乎热者，亦复不少。一治疗上，各位医家多根据自己对痹证病因病机的理解，主张辨证求因，审因论治，反对“以风门诸通套药施之’’，并称此为“医之罪也’’(《医门法律》)。张景岳认为“有寒者宜从温热，有火者宜从清凉，血虚血燥者，则非养血养气不可。”《医宗必读》提出“治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温，不能释其凝寒之害也。治着痹者，利湿为主，祛风解寒仍不可缺，大抵参以补脾补气之剂，盖土强可以胜湿，而气足自无顽麻也。"此后清代的《医学心悟》、《类证治裁》等医籍，也宗此原则。《医镜》则针对热痹提出通络活血、疏散邪滞、降火、清热、豁痰的治疗大法。《医学传灯》针对历节风的“肝经血少风盛"，治以加减逍遥散。《温病条辨》针对“湿聚热蒸，蕴于经络"的湿热痹，创宣痹汤治之，暑湿痹以加减木防己汤治之。也有分新久而治的，如洪正立《医衡》认为“新痛多属寒，宜辛温药；久痛多属热，宜清凉药"；叶天士“新邪宜速散，宿邪宜缓攻”。有强调扶正的，如张景岳“治痹之法，最宜峻补真阴，使气血流行，则寒邪随去，若过用风湿痰滞等药而再伤阴气，必反增其病矣"；《张氏医通》用六味地黄丸加鹿茸、牛膝治d'Jt鹤膝5 周仲瑛教授从瘀热辨治风湿免疫性疾病的规律研究风，称其为“治本不治标之良法也”；《杂症会心录》认为治疗上不应拘泥于“风寒湿三气杂至之说”而概以外邪为治之法，而应“壮水益阴或补气生阳，或救肝肾，或补脾土’’、“虚人久痹宜养肝肾气血"。有强调治痰的，如《医门法律》“浊痰不除，则三痹漫无宁日"、“故治痹方中，多兼用治痰药"；《张氏医通》“治痹者必治痰”，认为“痰消则风寒湿无可藏之薮’’。有强调化瘀通络的，如《医林改错》创身痛逐瘀汤治疗痹证由瘀血所致者；叶天士对痹久不愈者，“邪留经络，须以搜剔动药”，“若非迅疾飞走不能效"，倡用活血化瘀及虫类药物搜剔宣通络脉。综上所述，古代医家对痹证的认识在《内经》基础上有所发挥。病因病机上，不再局限于单纯的外感“三气”说，强调在正气虚弱的基础上，感受风、寒、湿、热等外邪而为痹，痰瘀为疾病过程中的重要病理因素；治疗上，采用补肝益肾、祛风散寒、除湿清热、化痰祛瘀等方法，为后人研究痹证提供了重要的文献依据。1．2与风湿免疫性疾病相关的现代文献研究由于历史条件的限制，祖国医学对风湿免疫性疾病的认识并不深入，没有把风湿免疫性疾病单独作为一类病证加以深入研究，发现其特殊的本质，直至上世纪五十年代，随着中西医结合及现代医学对风湿免疫性疾病认识的发展，以中医药理论为指导，对该类疾病的理论研究和临床研究才逐步开展起来。1．2．1理论研究1．2．1．1病名与分类风湿病大多属于中医痹证范畴，关于中医对风湿病的分类，历代见解有所不同。目前主要执行国家标准：1995年1月1日起施行的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》，将痹证分为风湿痹(包括行痹、痛痹、热痹、虚痹)、旭痹、骨痹、肌痹、痛风5大类；1997年10月1日起实施的国家标准《中医病证治法术语》则分为行痹、痛痹、着痹、旭痹、热痹、肌(肉)痹、筋痹、皮痹、血痹、脉痹、骨痹、偏痹、脊痹、顽痹、颈痹、肩痹、腰痹、膝痹、足跟痹、肢痹、痛风等类。1．2．1．2病因病机虽然各病不尽相同，但总体来说可将其概括为“正虚”、“邪侵’’、“痰浊瘀血’’3个方面，在人体正气不足的前提下，感受风、寒、湿、热、燥等外邪而致病，痰浊瘀血既是疾病过程中所产生的病理产物，又可成为重要的致病因素。当然，各医家意见不一，有强调正虚的，如导师周学平b1认为RA起病多因素体虚弱，后天劳损，外邪侵袭，风寒湿热痹阻经络，早期虽以邪实为主，然标实的同时寓有本虚，先天禀赋不足，肾精亏虚是其发病之根；刘孟渊怕1认为肝肾不足、气血亏虚、表虚不固、复感外6 与风湿免疫性疾病相关的文献研究⋯o。¨⋯Ⅳ”⋯一⋯“’⋯⋯ow’⋯m。“”⋯～口⋯⋯⋯⋯一*m”m～邪是RA发生的病因病机；金实教授f刀认为SLE的主要病因病机是肾虚瘀毒；周仲瑛教授隅’91认为SLE以肝肾亏虚、气血失调为本，风毒痹阻、络热血瘀为标；SS以阴液亏耗为本，但有肺胃、肝肾主次之不同，往往又兼夹湿阻热郁，或气阴两虚，或脉络瘀滞，或阴阳两虚；张前德等n们认为，SS以阴津亏虚为本，禀赋不足为病理基础，燥、毒、瘀互结是病情发展、变化之关键；沈丕安H¨认为皮肌炎当以虚立论，本虚标实，以阴虚为主，真阴不足为本，郁热、湿热、风湿、瘀滞等为标。有强调邪实的，如刘维H21认为，痹病的病因、病机、临床表现均与毒相关，因毒使痹病缠绵不愈，反复发作，难以根治，提出“毒痹论"；鞠中斌等H引认为RA的基本病机是湿热毒痹阻筋脉经络，同时有阴分之虚；孙凤琴等H43认为，SLE系感受阳毒之邪所致，且可夹湿夹瘀；来春荣H副认为，SLE系外感风毒，瘀熟内结所致；洪庆祥n们认为，SS由燥毒引起，其本为毒为热，其标为燥为干；严可斌n71认为，白塞氏病以肝经湿热为本，胃火上炎为标；李孔定n酊认为湿浊热毒为皮肌炎的主要病因。有强调痰瘀的，如姜泉n91认为痹病必挟瘀；储永良等啪3认为痹病之因皆可致瘀，瘀血是痹病重要的病理环节；潘远根等吃¨认为，RA的病因当责之于瘀血、痰浊；何玲等陇1认为，瘀血阻络与RA十分密切，引起RA的各种病因均可导致瘀血的产生，而瘀血阻络证可出现于RA各期，血瘀在RA的发病过程中既可成为主要的发病因素，又可作为其主要的病理机制而贯穿于整个疾病的始终；赵会芳等瞄1证实，SLE存在瘀血病机；王燕青‘矧、秦长林‘253认为SS病因除阴虚燥热外，瘀血贯穿始终是疾病发展和缠绵不愈的重要原因；程革啪1认为瘀血的存在可能是白塞氏病日久难愈、反复发作的重要原因。这些来自临床实践的独特见解，从不同角度揭示了风湿免疫性疾病发生发展的特点，丰富了中医关于风湿免疫性疾病的病因病机理论，无疑对辨证论治的研究将会起到推动作用。1．2．2临床研究1．2．2．1辨证论治．陈潮曙刀总结李志铭治顽痹的经验，将RA分为3型：寒湿阻络型，治以温通祛寒，驱风除湿，益气活血，自拟祛寒理顽汤，药用制川乌、制草乌、桂枝、防风、羌活、苍术、独活、当归、黄芪、防己、杜仲、雷公藤、麻黄、细辛、白花蛇、豹皮樟等；湿热阻络型，治以清热除蒸，祛风化湿，益气活血，自拟除蒸理顽汤，药用青蒿、桑寄生、地骨皮、黄芪、防己、防风、独活、白术、当归、地龙、蜂房、雷公藤、臭茉莉等；气虚肾亏型，治以益气养血，补益肝肾，健脾祛湿，自拟益气理顽汤，药用黄芪、牛大力、五爪龙、何首乌、乌梢蛇、防风、白术、独活、雷公藤、海风藤、威灵仙、杜仲、桑寄生、赤芍、当归、路路通等，疗效较好。周仲瑛陷3在临床上将SLE7 周仲瑛教授从瘀熟辨治风湿免疫性疾病的规律研究分为4型辨证论治：风毒痹阻、络热血瘀型，治宜祛风解毒，凉血化瘀，方选秦艽丸加减，药用秦艽、功劳叶、漏芦、白薇、大生地、广地龙、乌梢蛇、青风藤、鬼箭羽、凌霄花、商陆根等；血分毒热、气阴耗伤型，治宜清透血热，益气养阴，方选清骨散加减，药用青蒿、白薇、银柴胡、炙鳖甲、萑草、知母、丹皮、大生地、炒常山、雷公藤、太子参、自芍等；肝肾阴虚、风毒留恋型，治宜培补肝肾、祛风解毒，方用自拟狼疮肝肾方，药用功劳叶、大生地、制黄精、制首乌、枸杞子、石斛、秦艽、漏芦、紫草、乌梢蛇、炙僵蚕、白薇、凌霄花等；脾肾两虚、血瘀水停型，治宜补肾健脾，活血利水，方选白拟狼疮脾肾方，药用太子参、生黄芪、仙灵脾、附子、大生地、制黄精、木防己、天仙藤、泽兰、泽泻、雷公藤、商陆根、露蜂房等，取效较快。冯建华嚼1将SS分为5型：1)肺胃阴伤型，方选沙参麦冬汤、百合固金汤、玉女煎等化裁；2)肝肾阴虚型，方选杞菊地黄丸、左归丸、一贯煎化裁；3)脾肾阴虚型，方选益胃散、生脉散、六味地黄丸加减；4)脾肾阳虚型，方选补中益气汤、理中汤、参苓白术散化裁；5)气滞血瘀型，方选血府逐瘀汤、桃红四物汤化裁。宋兆友嘲1将皮肌炎辨证分为3型，即热毒型，多见于急性期，治宜清热解毒、活血止痛，方选普济消毒饮加减；脾虚寒湿型，多见于缓解期，治宜健脾祛湿、活血止痛，方选四君子汤加减；肾阳不足型，多见于慢性期，治宜温肾壮阳、活血止痛，方选右归丸加减。1．2．2．2专方专药治疗导师周学平等啪3自拟舒关清络冲剂(主要药物有生地黄、何首乌、石楠藤、鬼箭羽、胆南星、地龙等)治疗中、晚期RA辨证属阴虚热郁、痰瘀互结证患者46例，并与旭痹冲剂41例作比较，结果治疗组总有效率为91．3％，临床疗效明显优于对照组(P<0．05)，在改善临床症状体征及实验室检查指标方面亦明显优于对照组(P<0．05或P<0．01)。金实口¨针对“肾虚瘀毒"的病机关键，创补肾化毒“狼疮静"(生地黄、熟地黄、益母草、山茱萸、半枝莲、白花蛇舌草等10余味中药)，治疗活动性SLE患者42例，疗程为6个月，总有效率达90．5％，比西药对照组略优；在降低疾病活动性积分，降低血沉、消除蛋白尿、改善肝功能、降低SIL-2R水平，减少激素用量诸方面都有明显的优势。吴国琳等b引用益气养阴祛瘀法治疗原发性SS37例，制定基本方：生地、百合、枸杞子、石斛各159，黄芪、水牛角片(先煎)各309，麦冬、花粉、知母、玄参、桃仁、红花各129，随症加减用药，结果治疗显效15例，有效20例，无效2例。乔连厚口引用加味狐惑汤(生甘草、生黄芪、黄连、白僵蚕、炮姜、元胡、柴胡、清半夏、黄芩、儿茶、生地黄、云苓皮、红花、生姜、大枣)治疗经确诊的32例患者，服汤剂1～2个月，病情稳定后改为丸剂，再服4～5个月，共用药6个月以上。近期治愈13例，显效11例，有效5例，无效3例。1．2．2．3中西医结合治疗8 与风湿免疫性疾病相关的文献研究蒋国连等Ⅲ1运用通痹丸(主要药物有制附子、生地黄、熟地黄、羌活、独活、酒威灵仙、穿山甲、炙乌梢蛇、防己、鬼针草、老鹳草、淫羊藿、白花蛇舌草等)合乌头胶囊(主要药物有制马钱子、制草乌、乳香、没药、片姜黄、地龙、僵蚕等)加服维生素类药物、钙片治疗RA200例，总有效率95％。田武生等口习运用中西医结合治疗系统性红斑狼疮，对照组(68例)用强的松1m烈kg．d)，雷公藤多甙10mg，3次／日；5％葡萄糖注射液250ml中加入香丹注射液30rnl静滴，1次／日，效果欠佳者予环磷酰胺15mg／kg加入生理盐水200ml中静滴，半月1次。治疗组(65例)在对照组治疗的基础上，予自拟狼疮方(黄芪、党参、丹皮、赤芍、白花蛇舌草、虎杖、茯苓、青蒿、孺莶草)加减治疗。结果显效40例，有效19例，无效6例，总有效率为90．8％，与对照组比较P<0．05。唐云平等啪1用生津液配伍左旋咪唑治疗SS36例，中药：沙参、玄参、天门冬、麦门冬、天花粉、茯苓、党参、甘草各99，鲜石斛129。左旋咪唑15～45rag／次，3次／d，每周连服2d，治疗结果总有效率为86．11％。姜世文等口刀用中药基础方(当归、生地、黄连、黄柏、黄芩、熟地、黄芪、苦参、生甘草)合西药强的松治疗白塞氏病38例，并与单纯西药治疗组30例比较，结果治疗组显效31例，总有效率92．1％，与对照组比较，有显著差异(pO．05)。并且，部分患者心绞痛等症状亦能显著改善。过敏性紫癜是一种血管变态反应性出血性疾病。孙淑芬阱3从瘀热论治,J,JL过敏性紫癜102例，分为风热兼瘀型、热毒兼瘀型、虚火兼瘀型，分别辨证施治，结果痊愈79例，好转16例，无效7例，总有效率达93％。并且认为瘀热在里，可使d,JL过敏性紫癜病情反复发作，迁延日久。周仲瑛教授阱1论治血液病如对真性红细胞增多症，多从“络热血瘀，瘀热搏结’’着手，法取清热凉血化瘀，以犀角地黄汤为主，在患者临床症状得以缓解的同时，实验室指标亦趋改善。周仲瑛教授眩副对糖尿病提出“三热”论，从燥热、瘀热、湿热论治，收效颇佳。黄永俨嘶1针对II型糖尿病常见症状便秘，从瘀热论治，用桃核承气汤为基本方治疗32例，治愈22例，有效10例。刘锋眩剐认为，周围血管病的主要病机为瘀热，以清热化瘀法治疗效果较好。陈四清眩93认为瘀热搏结、络损血溢是肺癌大咯血的病理关键，自拟大黄牛角汤(大黄炭、水牛角片、牡丹皮、生地黄、赤芍、黄芩炭、紫天三七)治疗，止血较快。周燕青等啪1认为，瘀热是快速型心律失常发病的关键环节，因此治疗上除益气养心或化痰理气外，注重活血通脉，清热凉血，重用赤芍、牡丹皮、黄连。黄绍刚等口¨在总结文献并结合自己临证经验的基础上，提41 周仲瑛教授从瘀热辨治风湿免疫性疾病的规律研究⋯‘wo”7⋯日，’一w“’⋯“p’一一一”，’～”，’⋯一一一出消化性溃疡的主要病因病机为脾胃虚弱、瘀热内阻，健脾清热化瘀法是～种行之有效的抗溃疡及复发的方法。3．外科李信平等哑1用通列舒胶囊(由土茯苓、蒲公英、王不留行、板蓝根、荔枝核、莪术、瞿麦等组成)治疗慢性前列腺炎(瘀热阻络型)，可明显改善患者疼痛不适、排尿症状，提高生活质量。窦钦鸿教授口引治疗粉刺常从瘀热入手，常用清热解毒、清热凉血、活血化瘀、养阴降火组合成方，收效较快。张丰强Ⅲ1认为黄褐斑的病机关键为瘀热，热为因，瘀为果，因热致瘀。用清肝、凉血、化瘀降逆法治疗，一般3个月即可痊愈或减轻。4．妇科丁启后老中医曙副认为，上环术后诸证的起因主要是“瘀热”，自拟环宁安冲汤(生地、茜草、白头翁、败酱草、山药、白芍、生龙牡、乌贼骨、延胡索)治疗68例，结果痊愈46例，显效12例，有效4例，总有效率为91．2％。5．结语与展望百病之中，火热居多；人体之内，气血最易凝滞，火热和瘀血形成后，可互为因果，搏结为患，形成瘀热，故瘀热广泛存在于各科疾病中。随着临床对瘀热辨治水平的提高，越来越受到更多医家的关注。各种内科慢性病、疑难病在疾病发展的某一阶段，大多有瘀热的表现。但是目前对瘀热的研究大多是临床研究，缺乏多中心、大样本的随机双盲研究；诊疗标准比较紊乱，造成临床研究结果的可信度差，重复性差；文献研究、实验研究相对较少。因此，今后我们开展的工作为：(1)文献研究：通过系统整理和研究，寻找“瘀热”所致疾病的文献依据，为研究“瘀热"在发病中的机制和本质及用“瘀热’’学说指导临床实践奠定基础，并为研究总结从“瘀热刀辨治内科难治病的规律和学术思想提供有益的启示。(2)临床研究：通过临床回顾性分析研究，结合文献研究及同行专家评议，确定与“瘀热"证相关的证候群指标，由这些指标形成辨证量表的条目池，并通过临床试用和专家咨询筛选和优化条目，从而制定“瘀热"病因及其证型的通用测定量表，并考核其有效性和可靠性，为辨证依据的形成提供量化和客观的依据，为临床前瞻性研究确立治疗方案提供依据。通过前瞻性临床研究，以凉血化瘀为基本大法，观察治疗前后患者临床表现的改善情况及相关实验指标的变化，并进行临床疗效评价；对瘀热相搏证相关症状体征经统计学处理分析后进行归纳总结。(3)实验研究：选择“瘀热"相关病种如出血性中风急性期、慢性乙型病毒性肝炎，制备脑出血急性期大鼠模型及乙型肝炎病毒感染的人鼠嵌合肝动物模型，并进行相关指标的检测，为探讨“瘀热"本质及凉血化瘀法的疗效机理提供佐证。总之，通过全面的、系统的科学研究，分析和阐明“瘀热’’所致内科难治病的相关问题，42 综述⋯⋯～～“⋯⋯"～形成基于临床、指导辨证论治的“瘀热”创新病因学说，总结出从“瘀热”病因学说辨治内科难治病的规律及学术思想，更好地指导临床。参考文献[1]周学平，吴勉华．从瘀热论治风湿免疫性疾病一周仲瑛学术思想举要[J]．中华中医药杂志2007，22(1)：44—46．[2]周仲瑛．中国百年百名中医临床家从书周仲瑛【M】．北京：中国中医药出版社，2004．116、124．[3]樊蓥．周仲瑛教授治疗重型肝炎经验[J]．中国中医急症，1997，6(4)：165．166．[4]陶夏平，周仲瑛，姚乃礼．重型肝炎瘀热相搏证治探讨[J]．中国中医基础医学杂志，2004，lO(1)：51-52．[5]周仲瑛．重症肝炎辨治述要【J】．新中医2002,34(3)：3·6．[6]薛博瑜，周仲瑛，金妙文．凉血解毒法治疗重型病毒性肝炎的临床研究[J]．中国中医急症，1996，5(2)：51-54．[7]霍清萍，张延超．肝瘀热互结与肝纤维化关系的临床研究[J]．新中医，1999，31(4)：36-37．[8]周珉．从流行性出血热急性肾功能衰竭探瘀热水结证[J]．中国中医急症，1994，3(2)：69-71．[9]周珉，周仲瑛．泻下通瘀合剂对大鼠缺血性急性肾衰的影响[J]．中国药科大学学报，1991，(5)：289．[10]沈洪，周学平，金妙文，等．地丹凉血针为主治疗肾变病综合征出血熟出血证30例[J]．陕西中医，2003，24(10)：874．[11]金妙文，沈洪，汪红，等．凉血化瘀法对瘀热型血证模型家兔血栓素B2和6．酮．前列腺素F1。的影响[J]．中药药理与临床，1995(5)：10—12．[12]周仲瑛．出血性中风(瘀热阻窍证)证治的研究[J]．中医药学刊，2002，20(6)：709．711．[13]周仲瑛，周珉，金妙文，等．凉血通瘀注射液治疗出血性中风急性期的临床研究【J】．中国中西医结合急救杂志，2002，9(5)：276．278．[14]周仲瑛．瘀热论一瘀热相搏证的系列研究[M]．北京：人民卫生出版社，2007．53．55．[15]蔡桂英．脑出血急性期瘀热证探讨[J]．实用中西医结合杂志，1998，11(4)：321．[16]谭锋，王灿晖，杨进．凉血散血法治疗缺血性中风的机理探讨[J]．上海中医药大学学报，2007，21(1)：29·30．[17]樊蓥．周仲瑛治疗系统性红斑狼疮的经验[J]．中医杂志，1997，38(11)：658．659．[18]宫卫星，宋苏德．系统性红斑狼疮活动期从瘀热论治[J]．新中医，1996，(2)：8．9．[19]来春荣．从风毒瘀热论治红斑狼疮[J]．浙江中医杂志，1993(10)：446-447．[20]适燕笙．试从瘀热论治类风湿关节炎[J]．中国临床医生，2000，28(6)：41-42．43 周仲瑛教授从瘀热辨治风湿免疫性疾病的规律研究[21]王义军，胡荫奇．清热解毒活血通络法治疗活动性类风湿性关节炎初探FJl．陕西中医，1999，20(1)：508—509．[22]丁素先，梁健，边天羽．52例全身性硬皮病的中西医结合治疗[J]．天津中医，1987(5)：6．[23]周仲瑛．瘀热论一瘀热相搏证的系列研究[M]．北京：人民卫生出版社，2007．211．212．[24]孙淑芬．从瘀热论治小儿过敏性紫癜102例[J]．北京中医药大学学报，2001，24(6)：70．71．[25]刘菊妍，顾勤．周仲瑛应用犀角地黄汤的体会[J]．中国医药学报，2000，15(1)：55．57．[26]晁梁，周仲瑛．周仲瑛辨证论治糖尿病的经验特色[J]．辽宁中医杂志，2006，33(12)：1536-1537．[27]黄永俨．从瘀热论治Ⅱ型糖尿病便秘32例[J]．江苏中医，1999，20(11)：18．[28]刘锋．从瘀热论治周围血管病[J]．光明中医，2006，21(12)：73．74．[29]陈四清．大黄牛角汤治疗肺癌(瘀热型)大咯血探讨[J]．中国中医药信息杂志，2003，10(3)：6．[30]周燕青，张国英．关于“瘀热”与快速型心律失常发病探析[J]．中医药学报，2002，30(5)：7．9．[31]黄绍刚，周福生，黄穗平，等．脾虚瘀热病机在消化性溃疡中的意义[J]．中医杂志，2006，47(10)：728-729．[32]李信平，关伟．通列舒胶囊对慢性前列腺炎(瘀热阻络型)症状评他影响的临床研究[J]．新中医，2006，38(4)：38-39．[33]薛莉，李忠雷，薛玲．窦钦鸿教授治疗粉刺经验谈[J]．甘肃中医，2005，18(5)：12．13．[34]张丰强．从瘀热论治黄褐斑[J]．浙江中医杂志，1995，(6)：282．[35]丁丽仙．丁启后“从淤热论治”上环术后诸证一附68例临床观察[J]．贵阳中医学院学报，1994，16(3)：22．24． 致谢⋯⋯～’o’⋯m岁月如梭，时光飞逝，三年的研究生生涯即将结束，老师之爱，同学之情，朋友之谊，尤如昨天，每念及此，心中感激万分，倍觉珍惜。三年来，导师周学平教授一直在学习、工作和生活等诸方面给予我无微不至的关心、教诲、支持和帮助，使我在成长和学习的过程中取得了很大的进步，在此，对导师表示最真挚的谢意!导师严谨求实的治学态度，高尚的医德，严于律己、宽以待人的品格，都使我感受至深、受益不尽，将是我人生道路的目标。衷心感谢周仲瑛教授在百忙之中审阅论文，并对论文提出修改意见!感谢研究生院、第一临床医学院老师的教育和培养!感谢同学、朋友，在学习生活中给予的大力帮助!最后要深深感谢我的家人，没有他们的亲情关怀和支持，我不可能完成我的学业145