综合医院医疗决策优化寻路

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1、综合医院医疗决策优化寻路聂广孟张文砚陈狮清华大学附属北京清华长庚医院清华大学临床医学综合医院的医疗决策机制要因应其组织特点而采取最适合自身的模式。医疗服务的发展使医疗决策的定义、参与者范围与决策维度相应拓展。本文就综合医院的医疗决策机制进行探讨，分析医疗决策的概念内涵、临床医疗决策的模式、现状与解决之道。医疗决策之再定义决策是指决策者为达到想彖屮未來事务的状态，从社会所限制的各种途径屮选择一个行动计划的过程，是方案选择即择优的过程。而医疗决策在狭义上是以诊断和治疗为重点的临床I矢疗决策，当前多指I矢生在日常I矢疗工作中面对患者病情的择优行为

2、，是最大限度避免医疗临床失误的过程。而在这一定义中，作为以生命和健康、时间和金钱等相当人的机会成本接受医疗服务的患者，其参与决策的行为没有得以体现。笔者认为，医疗决策的最终结果是医生为患者提供了最准确的诊断和关于最有效的治疗的信息，并尽可能减少时间与费用的消耗，但最终治疗方案的选择权在患者手中;而医疗决策的过程不仅是医牛选择最优方案的过程，更是医患双方沟通信息、患者进行选择的过程，也是体现医院通过优化管理方法，增加医疗团队的信息积的医疗决策机制也要因应其组织特点而采取最适合自身的模式。浅析临床医疗决策模式医生视角下的医疗决策选择在传统的临床

3、决策模式中，医疗决策方案的制定是依靠医生以往的经验、已有的知识结构其至是直觉。王悦华等（2014年）认为临床专家在多方案择优的临床决策过程中的思维模式表现为经验型的黑箱模型（图1）,对临床专家以外的人来讲一般难以理解，其决策过程和涉及内容的透明和准确性也难以保障。对于现代临床决策模式，其基木要素有:循证医学研究和科学证据、患者愿望和要求、患者临床状况与环境、患者和社会承受力和社会卫生保健问题，而联结这五方面的核心环节仍然是医生运用自身专业知识和经验作出判断。张忠鲁（2005年）认为现代临床决策具有逻辑性、经验性、经济性、循证性、伦理性、守法

4、性、安全性、平等性、系统干扰性和整合性十大特征。可以说，医生作为掌握医学知识与技术的专家，往往在临床决策中占据主导地位;临床决策思维越来越体现出多维度的特征，最优方案选择产累量、增强信息等资源的动用能力以辅助医疗决策的过程;医疗决策的评价也应不仅限于治疗方案的有效性，还应包括患者的参与度和满意度，以及决策的过程和机制。值得注意的是，临床医疗决策的结果不仅仅取决于医牛在诊断和治疗中运用的知识、技术与思维方式，它还不可避免地受到宏观医疗决策、医院管理理念等方面的影响；医疗决策的研究范畴也已经不再局限于循证医学等科学维度，其涉及的伦理法律问题、费

5、用效益问题、心理学问题甚至社会学问题也都各自凸显其重要性。在我国，综合医院在各项卫牛资源中占据着较大优势:医、护、技以及管理队伍能力较为全面，所开设专科种类齐全;医疗设备与设施满足更多种类、更高难度的诊疗项目的需求;业务量大，有更高的议价能力，更易形成规模经济。与此同时，优势的反而也是挑战:组织复杂度的增加势必带来组织协调成本的上升;更高的技术水平也意味着更高的难度和风险;开展更大量的医疗服务与提高服务质量木身就是一对矛盾；患者对综合医院的服务质量也在不断提岀更高的要求。综合医院生于大量多角度信息整合的过程，其中极大部分信息源自医患沟通;同

6、时，社会经济环境、卫生保健政策乃至医院薪酬制度等系统性因素在决策过程中所发挥的影响作用也不容忽视。图1传统模式下多方案择优决策思维的黑箱模型下载原图患者选择医院VS医生决策患者是临床决策的另一重要相关方。其决策体现在对医院的选择、对医生的选择和对治疗方案的选择三个层面。在我国当前制度之下，医院与医生的关系屈于雇用关系，患者对I矢生的选择被糅合入患者对I矢院的选择之中。而我国患者对陕生的选择自2000年7月当时的卫牛部下发《关于实行病人选择医牛，促进医疗机构内部改革的意见》开始，在各医疗机构推广开展。在对患者决策的研究屮，苏维等（2001年）

7、经调查发现，约61%的患者在选择医生时存在“想选但不了解”或“不会选”的问题。冯运（2003年）等的研究发现，I矢生的名气、职称、学历、年龄、行政职务等都是患者择I矢的考虑因素。王贤吉等（2007年）认为，患者难以掌握产牛有效选择的充分信息;医疗机构应建立合理的考核机制，将医疗质量方面的客观指标作为患者选择和绩效考核的依据。张岚（2011年）通过问卷调查发现95%的患者认为，诊疗质量很重要。魏敏（2013年）通过调查认为，I矢疗技术水平、I矢护人员服务态度、I矢院收费等是影响患者选择医院的重要因素。从以上研究中可以看出，影响患者就医选择的最

8、重要因素是医疗技术水平和医疗服务体验，我国患者更是倾向于选择被认为在这两方面更有保障的大医院、名医生就医。患者视角下的治疗方案决策根据Sutherland（1989年）、Broc