医疗保险单病种定额支付模式的调查与分析

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1、医疗保险单病种定额支付模式的调查与分析山东省威海市立医院山东威海264200摘要：随着医疗保险制度的普及和参保患者医疗费用的不断上涨，医保费用控制问题日益凸显。从2011年底开始我市开始实行单病种定额支付模式，节约了患者的医疗费用、规范了医院的诊疗过程、节约了医保基金，取得了多方共赢的良好效果。关键词：单病种；定额支付；医疗费用；医保基金Abstract：Withthepopularizationofmedicalinsuraneesystemandtherisingofmedicalexperisesofinsuredpatients,thec

2、ontrolofmedicalinsuraneecostisattractingthemostattention.Fromtheendof2011,thecitysettledthebillsbySingle-DRGs.Theresultsshowthat,themedicalexpenseswerereduced,themedicaltreatmentswerestandardized,andthemedicalinsuraneefundsweresaved.Thenthepracticeachievedfavorableresultsofmu

3、lti-win・win.KeyWords：singDRGs,quotapayment,medicalexpense,medicalinsuraneefund病种定额支付模式是近年来中国医保推行的一种新型的支付模式，是将疾病比较单一、临床路径相似、诊疗相对规范、费用相对集中的病种或诊疗方式作为病种定额支付模式。山东省威海市人力资源和社会保障局自2011年开始在国内率先开展单病种定额付费，通过结算方式的改变来规范医疗行为，合理使用医保基金，提高参保人员的医疗待遇。威海市医疗保险病种定额支付模式经过三年的运行，取得了良好效果。一、基木情况（一）威海市实

4、施定额结算病种种类：尿毒症门诊肾透析；白内障超声乳化加人工晶体植入门诊或住院手术治疗；单侧人工股骨头置换手术治疗；单侧全膝关节置换手术治疗；双侧全膝关节置换手术治疗；单侧全髓关节置换手术治疗；双侧全觀关节置换手术治疗；组织器官移植岀院后使用抗排异免疫调节剂治疗；肝脏恶性肿瘤切除术（含肝脏恶性肿瘤射频消融术、肝脏恶性肿瘤放射粒子组织间永久植入术）；动脉瘤夹闭术；动脉瘤栓塞术（含动脉瘤支架辅助栓塞术）；高强度聚焦超声热消融肿瘤治疗。（二）威海市病种定额支付模式的特点：选择特重人疾病及参保人员自费数额较大的疾病如动脉瘤栓塞术、动脉瘤夹闭术、双侧全髓关节

5、置换手术，治疗费用均在十万元以上；选择疾病单一、费用易控的病种。对参保职工医疗费用实行零负担，参保居民医疗费用报销比例高达80%,如尿毒症门诊血液透析、器官移植抗排斥药物等。通过数据测算，医疗费用分析明确，构成该病种费用的组成部分和次均费用。（三）病种定额支付模式运行分析以尿毒症门诊肾透析为例。尿毒症门诊肾透析的医疗费用由原560元/人次，降低至参保职工定额498元/人次（含治疗职工门诊慢性病的医疗费用）；参保居民定额328元/人次。于2011年10月1日试点，2012年全面推开，以中心市区2013年的运行情况看：市区6所定点透析机构，均实现了定

6、额略有结余，市区尿毒症患者共有394人，年减轻患者负担共1016万元。以组织器官移植出院后使用抗排异免疫调节剂为例。自2011年起，威海市人力资源和社会保障局开始探索通过与药商谈判，降低抗排异免疫调节剂的药品价格,经与多家药商谈判，最后实现该部分药品较山东省挂网价平均降价14%o自2013年1月1日起，威海市人力资源和社会保障局规定对于组织器官移植出院后使用抗排异免疫调节剂的参保职工实现个人医疗费零负担；参保居民使用抗排异免疫调节剂报销比例提高到80%,将降低的这部分药品差价直接让利于参保患者。以中心市区2013年的运行情况来看，职工定额费用97

7、000元/年/人，居民定额费用46000元/年/人。年底定点医院皆略有结余，较定额前医疗费用费用分别降低：职工23000元/年/人、居民10000元/年/人。全年节约医保基金500余万元。二、病种定额结算支付模式的效果（-）对患者来说，有效降低了医疗费用、减轻了参保患者的经济负担,缓解了农民患者“看病贵”、“因病致贫、因病返贫”的现象。从医院方面来说,规范了诊疗过程，杜绝了“过度治疗”，并口单病种付费的实行促使医院在经营理念、管理模式及运行机制等多个方面发生根本改变⑴；从医保方面来说，诊疗行为的规范，有效提高医保基金的使用效率、遏制了不合理的医疗

8、资源浪费。最终实现了参保患者医疗待遇提高、医院诊疗操作规范化、医保基金有效节约多方共赢的结果，并且由于收费数目提前明确，让患者了却了后顾