李建平2013年抗血小板药物治疗进展

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1、李建平：2013年抗血小板药物治疗进展医脉通 2013-12-13  分享2013年12月7日，在2013中国心血管医师大会上北京大学第一医院李建平教授做了题为“2013年抗血小板药物治疗进展”的精彩报告。 李建平教授指出，抗血小板治疗是抗栓治疗的重要组成部分；然而，临床上抗血小板治疗是双刃剑，寻找获益和出血风险之间的最佳平衡点是临床医生面临的主要问题。李建平教授结合欧洲、美国和中国的相关指南及多项临床研究数据，从抗血小板药物的选择、治疗开始时间和治疗疗程三方面入手，对口服抗血小板药物的优化治疗系统进行了系统总结；此外，他还结合

2、临床研究数据阐述了口服抗血小板药物的个体化治疗。1、如何选择抗血小板药物 三种P2Y12受体抑制剂比较  项目  氯吡格雷  普拉格雷  替格瑞洛 分类 噻吩并吡啶 噻吩并吡啶 环-戊基三唑嘧啶 可逆性不可逆不可逆可逆激活药物前体，受代谢限制前体，不受代谢限制活性药物起效时间  2-4h   30min  30min 持续时间  3-10d   5-10d 3-4d大手术前停药  5d 7d5d STEMI指南的抗血小板治疗推荐NSTEMI指南的抗血小板治疗推荐                                 药

3、物  2010ESC/EACTS 心肌血运重建指南  2011ACCF/AHA/SCAI PCI指南  2012中国PCI指南  NSTE-ACS  STEMI  PCI治疗时  置入支架后使用12个月  NSTE-ACS  STEMI        氯吡格雷 I，C I，C I，B I，B I，C I，C  普拉格雷  IIa，B  I，B  I，B  I，B  IIa，B  I，B  替格瑞洛  I，B  I，B  I，B  I，B  I，C  I，B  指南对PCI患者的抗血小板治疗的推荐   2、抗血小板治疗何时开始？ 

4、                    三个研究比较                    事件(%)  氯吡格雷预治疗  无氯吡格雷预治疗  风险比（95%CI）  P值  PCI-CURE(NSTEMI患者)-2001  CV死亡，MI或UR  4.5  6.4  RR0.70（0.05-0.97）  0.03  大出血  2.7  2.5  RR1.12（0.70-1.78） 0.64   PCI-CLARITY(STEMI患者)-2006  CV死亡，MI或卒中  3.6  6.2  RR0.54（0.35-0.85） 

5、 0.008  大出血  2.0  1.9  -  ＞0.99  CREDO(CAD患者)-2002  死亡，MI或UR  6.8  8.3  RR18.5（14.2-41.8）  0.23  大出血  8.8  6.7  -  0.07  ACCOAST研究显示，对于住院48h内接受侵入性治疗的NSTE-ACS患者，接受普拉格雷预治疗并未降低30天内主要缺血事件，反而增加了大出血并发症。上述结果与TRITON-TIMI38研究结果是一致的，支持在确定冠状动脉解剖情况下采用普拉格雷治疗；需进一步评估在NSTE-ACS患者中常规预

6、治疗策略的必要性。 通过上述回顾，ACS患者口服抗血小板预治疗研究结果不一致，还需要更多的研究去验证。 3、抗血小板治疗的疗程是多长？ SWEDEHEART研究（ACS患者的氯吡格雷与阿司匹林双抗治疗持续时间）显示：（1）双抗治疗（DAPT）大于3个月的患者相比3个月的患者，其死亡、卒中、再梗死发生率显著下降；（2）双抗治疗大于6个月的患者相比6个月的患者，其死亡、卒中、再梗死发生率显著下降；（3）虽然发生出血的绝对例数很少，但较长疗程组出现更频繁（大于3个月：3个月） BASKET和BASKET-PROVE（6个月：12个月）

7、结论及启示：（1）支架内血栓形成和大出血的总体发生率低；（2）延长DAPT的使用能减少支架内血栓形成但导致更多的大出血事件；（3）支架内血栓形成与大出血相比，病死率高出3倍；（4）延长DAPT能够减少死亡（临床风险效益分析）：当外推至10000例接受延长DAPT治疗的患者时，主要临床净获益为2年间挽救22例患者生命；（5）需要开展一项前瞻性随机对照研究，采用病死率和特定时间间隔来进行适当的成本效益分析（出血-支架内血栓形成）。关键词： 抗血小板 氯吡格雷 普拉格雷 替格瑞洛 指南