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1、老年人常见肾脏疾病的诊断及治疗《中国老年保健医学》杂志2009年第7卷第4期老年人常见肾脏疾病的诊断及治疗【关键词】老年人肾脏疾病刘丹作者单位:成都军区昆明总
2、矢院干部病房650032流行病学调查表明,30多年来慢性肾脏病已经成为威胁全世界公共健康的主要疾病Z—.从近年的统计來看•发达国家普通人群中就有6.5%-10%患有不同程度的肾脏疾病•其中美国的肾脏患者数己经超过20。0万•中国目前尚无详实的慢性肾脏病流行病学调查数据，初步结果显示,40岁以上人群慢性肾脏病的患病率为8%〜9%.随着社会的发展,人类寿命的延长，人口老龄化口趋明显,老年人（>65岁）各器官功能随年龄增
3、长而逐渐呈现退化趋势，这样就使老年尤其是高龄（>80岁）人群中肾脏病患病率显着增高.1.急性肾功能衰竭（ARF）随着年龄增加，肾功能逐步衰退，老年人对急性肾功能衰竭的易感性也在逐年增加.70岁以上老年人ARF发病率是70岁以下老年人的3.5倍….老年人呕吐，腹泻，过度使用利尿剂，失血，药物或脓毒血症导致的血管扩张，心输出量下降等均可导致肾前性氮质血症•超过50%的老年ARF患者都存在肾前性病因.另外，与年龄相关的肾血流量减少,GFR下降，肾血流量自身调节能力不全，肾功能储备减少也使老年人更易岀现肾前性人只尺前列腺素抑制剂（非笛体类消炎药）和ACEI等药物常常导致血液流变学
4、的改变•从而使肾脏血管调节机制受损•补足血容量,停止使用影响肾功能的药物，增加心脏输出量等积极干预可恢复肾功能•研究表明,60%的肾前性氮质血症患者可以恢复肾功能.近30%的ARF由外科大手术引起.术中或术后的低血压，术后胃肠道痿管引流所致的液体丢失,急性心肌梗死等手术并发症均可导致老年患者出现ARF.另30%的ARF由感染和革兰阴性细菌败血症引起.通常这些患者都合并多器官功能衰竭或围手术期感染，同时代谢率升高•这样的老年患者预后较差•血液流变学的不稳定,加上同时使用氨基糖貳类抗生素或两性霉素等有肾毒性的抗菌药物可以延缓肾功能的恢复•因此.老年患者抗菌药物的剂量必须严格控制并加
5、以监测.随着年龄的增长老年患者肌肉量减少，故仅依靠血清肌酹值计算得出的GFR并不可靠.同时，肾小管以及肾脏生化学的改变都会使氨基糖貳类抗生素对肾小管的毒性增加•同样的,多种常见感染，如葡萄球菌，链球菌,巨细胞病毒,HIV等，以及多种常用抗生素，如B一内酰胺类，磺胺类等，都可以引起间质炎症和间质性肾炎•功能性肾单位的丢失和高灌注下残存肾单位失代偿引起了GFR的下降.老年患者使用造影剂引起的急性或延迟性血管收缩均会明显的损伤肾功能•在造影剂导致的肾功能衰竭患者中•最初渗透压增高，刺激致密斑，触发肾小管一肾小球反馈.从而导致肾素释放,GFR下降.老年患者肾小管细胞代谢和生化学的改变可
6、能使缺血对肾功能的影响增强.在广泛动脉粥样硬化的老年患者中•动脉插管抗凝和纤溶治疗可能并发动脉硬化栓塞性肾脏疾病•自发的肾血管胆固醇栓塞在放射或外科的动脉血管介入手术后很常见.这些手术包括颈动脉，冠状动脉，肾动脉,腹部动脉造影，主动脉手术，经皮冠状动脉或肾动脉成形术.这些患者的肾功能衰竭是不可逆的，并逐渐恶化•同吋还可能伴有其他系统胆固醇栓塞的症状，包括紫瘢，腹部，腰部或下肢皮肤的青紫色网纹，消化道出血，胰腺炎，心肌梗死，脑梗死，远端足趾缺血性坏死等，但往往并不出现嗜酸性细胞増多,嗜酸性细胞尿，补体水平降低等在内的胆固醇栓塞的试验室证据•目前并没有治疗这种疾病的有效方法•因此，
7、在广泛动脉粥样硬化的老年患者中，只能在充分权衡利弊后才能考虑行放射性介人手术.并且需避免过量使用抗凝剂.有前列腺増生的老年患者常常出现尿路梗阻症状.且血肌酹和尿素氮进行性升高•女性患者的输尿管梗阻常由子宫或宫颈的恶性肿瘤引起•其他的腹膜后或盆腔恶性肿瘤如淋巴瘤，膀胱癌或直肠癌等在老年患者中也常常表现为ARF.但尿频，排尿困难等尿路梗阻的典型症状在老年患者中不一定都会表现出來•尿路梗阻症状的延迟表现可能导致不可逆的肾功能损害.对这些患者.必须询问抗胆碱能药物的使用史，行残余尿检查以及肾脏超声检查•尿路梗阻引起的残余尿感染可能损伤肾小管功能，减少肾血流量,并降低GFR.虽然老年患者
8、更易罹患ARF,且肾功能的恢复需耍更长的时间,但年龄不应作为判断预后和选择治疗方案的决定性因素•大部分老年患者对透析治疗的反应均较好］•因此，及时透析治疗与治疗感染，充血性心力衰竭，心肌梗死，出血等并发症同样重要.1.肾血管功能障碍动脉粥样硕化性肾血管疾病是引起高血压的重要原因之•同吋也可以导致缺血性肾功能衰竭.15%的ESRD（终末期肾病）也是由此引起的•肾血管的动脉粥样化可表现为:①肾动脉狭窄;②肾内血管多处狭窄引起的复杂的肾内损伤;③胆I古I醇栓塞•老年人新发的高血压或进展性氮质血症，
