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《肢痹通足浴方治疗糖尿病周围神经病变(气虚血瘀)的临床研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
河南中医学院２０１２届硕士研究生学位论文肢痹通足浴方治疗糖尿病周围神经病变（气虚血瘀）的临床研究研究生姓名：李贺赟导师：石鹤峰主任医师指导组成员：冯明清教授徐立然主任医师燕树勋副教授学科、专业：中医内科学所属院、部：第一临床医学院中国﹒郑州２０１２年４月３０日 硕士学位论文原创性声明本人所呈交的硕士学位论文，是在导师石鹤峰主任医师的指导下，独立进行科学研究工作所取得的成果。除文中已特别加以注明引用的内容外，论文中不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明并致谢。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。特此声明。论文作者（签名）：年月日硕士学位论文使用授权声明本人已完全了解河南中医学院有关保留、使用硕士学位论文的相关规定，同意学校保留或向国家有关部门、机构送交本学位论文的复印件和电子版，允许论文被查阅或借阅。本人授权河南中医学院可以将本论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存、汇编本论文（注：保密论文在解密后适用本授权声明）。特此声明。论文作者（签名）：导师（签名）：年月日年月日 目录中文摘要...................................................................................................................1英文摘要...................................................................................................................2前言...........................................................................................................................3对象与方法...............................................................................................................5结果.........................................................................................................................101一般资料分析............................................................................................102结果分析....................................................................................................11讨论.........................................................................................................................141中医对糖尿病周围神经病变的认识......................................................142中医对糖尿病周围神经病变的治疗......................................................153糖尿病周围神经病变的流行病学..........................................................154现代医学对糖尿病周围神经病变发病机制的认识.............................165现代医学对糖尿病周围神经病变的治疗.............................................186肢痹通方义分析及药物机理..................................................................217对照组选用甲钴胺的依据......................................................................238中药足浴的临床优势..............................................................................24临床疗效和结果分析..............................................................................................251两组一般情况比较..................................................................................252临床疗效比较..........................................................................................253症状体征的改善......................................................................................254对周围神经传导速度的影响..................................................................255安全性良好..............................................................................................26结语.........................................................................................................................27致谢.........................................................................................................................28参考文献.................................................................................................................29附录.........................................................................................................................34附录1肢痹通足浴方治疗糖尿病周围神经病变疗效观察表.......................34附录2Toronto临床评分系统及中医症状分级量化表..............................35附录3临床病例观察知情同意书................................................................36附录4文献综述...........................................................................................37 中文摘要中文摘要目的：观察肢痹通足浴方治疗糖尿病周围神经病变（气虚血瘀）的临床疗效及安全性，并初步探讨其作用机理。方法：选择西医诊断为糖尿病周围神经病变且中医辨证属气虚血瘀型的患者70例为观察对象，采用随机对照的方法进行研究。在血糖控制达标的基础上随机分为试验组35例和对照组35例，对照组予口服甲钴胺片（弥可保）治疗，试验组予口服甲钴胺片（弥可保）联合肢痹通足浴方浴足治疗，疗程为12周。分别评价治疗前后两组临床症状、体征的变化，以及治疗前后中医临床证候积分、糖尿病周围神经病变评分、周围神经传导速度的变化。全部数据以SPSS17.0统计软件进行统计学分析。结果：试验组总有效率为84.38%，对照组为66.70%。经统计学分析，试验组总有效率优于对照组(P<0.05)，同时结果还表明试验组在改善患者临床症状、中医症候积分、糖尿病周围神经病变评分及周围神经传导速度方面均优于对照组。整个试验期间两组患者均未出现任何不良反应。结论：肢痹通足浴方联合甲钴胺片口服可以显著改善糖尿病周围神经病变患者的临床症状、提高周围神经传导速度，疗效优于单用弥可保组。同时安全性好，具有广泛的应用前景，值得进一步深入研究。关键词：糖尿病周围神经病变足浴方气虚血瘀1 肢痹通足浴方治疗糖尿病周围神经病变（气虚血瘀）的临床研究ClinicalStudyontheTreatmentofDiabeticPeripheralNeuropathy(QiDeficiencyandBloodStasis)withZhiBitongFootBalneumLiHeyun(InternalMedicineofTraditionalChineseMedicine)DirectedbyShiHefengAbstractObjective:ToobservetherapeuticeffectsandsecurityofZhibitongfootbalneum,researingthemechanismoffootbalneum.Method:Arandomized,controlledtrialwasconductedto70patientswithdiabeticperipheralneuropathywithqideficiencyandbloodstasisintotwogroups.Onthebasistreatmentofdiabetes,thecontrolgrouptakesmecobalamine,thetreatedgroupwereaddZhibitongfootbalneum,onetreatmentcoursewas90days.Theobservedindexesincludedbothcurativeeffectindexessuchastraditionalchinesemedicinesymptomeffect,clinicalcomprehensivetherapeuticeffect,nervecondectionvelocity.ThecompletedataexperienceastatisticsanalysisthroughtheSPSS13.0statisticssoftware.Results:Thetreatmentgrouptotaleffectivenessis84.38%,whilethecontrolgroupis66.70%.Comparedwiththecontrolgroup,ithasthesignificancedifference(P<0.05).Theresultsalsoshowedthattreatmentgroupwerebetterinimprovingclinicalsymptoms,Chinesemedicinesymptomeffect,clinicalcomprehensivetherapeuticeffect,nervecondectionvelocitythanthecontralgroup.Therewerenoserioussideeffectsfoundduringthetreatment.Conclusion:Zhibitongfootbalneumplusmecobalaminecanalleviateclinicalsymptomandpromptnervecondectionvelocityofdiabeticperipheralneuropathypatients.Itsefficiencyisbetterthanthattreatmentofmecobalaminesimple.securityandworthstudyingdeeplyanddevelopingfurther.Keywords:diabeticperipheralneuropathy;footbalneum;qideficiencyandbloodstasis2 前言前言糖尿病是一组以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢性疾病，是由胰岛素的分泌和作用缺陷引起的。由于我国城市化及老龄化的加重、人民生活方式的改变、肥胖和超重比例的增加、中国人的易感性等多种原因的共同作用，其患病率逐年增加。中国是世界上人口最多的国家,庞大的人口基数使我国背负着极大的糖尿病负担，糖尿病人群数量占据全球的1/3,2008年的调查结果显示，在20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病的患病率为9.7%,而糖尿病前期的比例更高达[1]15.5%。糖尿病周围神经病变（DPN）常于糖尿病诊断10年内发生,是糖尿病的主要并发症之一,其发生风险与糖尿病的病程、血糖控制差等因素相关。神经功能检查发现60%-90%的糖尿病病人有不同程度的神经病变，其中30%-40%的患者无症[2]状。本病的发病机制尚未完全明确。目前认为主要与多元醇代谢异常、肌醇耗竭、非酶促蛋白质糖基化、脂肪酸代谢异常、血管损害、氧化应激损伤、神经营养障碍、自身免疫损伤及遗传因素等原因相关。西医目前以饮食控制，适度运动，健康教育等为基础治疗。其主要治疗的药物种类有:醛糖还原酶抑制剂、扩血管改善微循环药、糖基化终产物抑制剂、维生素类、血管扩张剂、降低血液粘滞度的药物、神经节苷脂，抗氧化药物、止痛类药物、神经营养因子等。在美国，糖尿病患者用于治疗并发症的平均30年医疗费用高达47240美元，其中用于[3]周围神经病变的占17%。故积极的治疗糖尿病周围神经并发症对减少患者痛苦，延缓病情进展，减轻经济负担具有重要的意义。中医药治疗糖尿病周围神经病变有着悠久的历史。历代医家根据其出现四肢麻木、疼痛、肌肉萎缩、肢体痿废不用等临床表现，多将其归属中医“肢痹”“痹证”、“痿证”、“麻木”、“血痹”等范畴。纵观近年来中医药治疗糖尿病的文献，多认为气虚血瘀、阴虚血瘀、痰瘀阻络、肝肾亏虚为其基本病机，病机总属本虚标实，其早期的主要病机为气虚血瘀。目前中医治疗方法多样，主要包括口服汤剂、浴足、注射针剂、针灸、按摩、拔罐、耳穴等方法。但由于缺乏严格的随机、对照、大样本、双盲的临床试验，没有研究结果得到广泛的认可。肢痹通足浴方是河南中医学院第一附属医院的协定处方，经过临床反复观察疗效确切，具有坚实的理论和临床实践基础。本研究通过随机对照的方法，将70例符合条件的糖尿病周围神经病变患者随机分为试验组和对照组。在血糖控制达3 肢痹通足浴方治疗糖尿病周围神经病变（气虚血瘀）的临床研究标的基础上，对照组予口服甲钴胺片（弥可保）治疗，试验组予口服甲钴胺（弥可保）联合肢痹通足浴方浴足治疗，12周为一疗程，分别评价治疗前后两组的临床症状、体征的变化，以及治疗前后中医临床证候积分、糖尿病周围神经病变评分、周围神经传导速度的变化。进一步探索本方的临床疗效及作用机理，客观评价本方的疗效性及安全性，为糖尿病周围神经病变的预防和治疗开辟了新方法和新思路。4 对象与方法对象与方法1观察对象所有病例均来自河南中医学院第一附属医院门诊及住院部，选择依从性好确诊为糖尿病周围神经病变且中医辩证为气虚血瘀型的患者70例。采集时间为2011年4月至2012年2月。随机分为试验组和对照组，试验组35例，对照组35例。2诊断标准2.1中医诊断标准气虚血瘀型的诊断[4]参照《中药新药临床研究指导原则》及《糖尿病周围神经病变中医诊疗规[5]范初稿》相关内容。主症:①肢体麻木如有蚁行，②肢体时痛，多呈刺痛，③倦怠乏力。次症:①自汗盗汗，②口唇紫暗，③肌肤甲错，④四肢不温。舌脉:舌质淡暗或有淤点，苔少或剥脱，脉细数无力或沉而涩。主症2项+次症2项结合舌脉即可确诊。2.2西医诊断标准2.2.1糖尿病诊断标准按照1999年WHO糖尿病专家委员会正式公布的糖尿病诊断标准，凡具有糖尿病症状（指多尿、多饮和不明原因的体重下降）,随机血浆血糖≥11.1mmol/L(随机血糖指不用考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖)，或者空腹血浆血糖≥7.0mmol/L（空腹指至少8小时内无任何热量摄入）,或者糖耐量试验（OGTT）中服糖后2小时血浆血糖≥11.1mmol/L。注：三者只要符合其一即可诊断，症状不典型者，临床诊断必须经另一天的重复试验所证实。2.2.2糖尿病周围神经病变的诊断标准按照《2010年2型糖尿病指南讨论稿》公布的标准：糖尿病周围神经病变的诊断标准：明确的糖尿病病史；在诊断糖尿病时或之5 肢痹通足浴方治疗糖尿病周围神经病变（气虚血瘀）的临床研究后出现的神经病变；临床症状和体征与DPN的表现相符；以下4项检查中如果任1项异常则诊断为DPN：①踝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常）②刺痛觉异常③振动觉异常④压力觉异常。需排除其它病因引起的神经病变。如颈腰椎病变(神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变)、脑梗塞、格林-巴利综合征，排除严重动静脉血管性病变(静脉栓塞、淋巴管炎)等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。如根据以上检查仍不能确诊，需要进行鉴别诊断的患者，可做神经肌电图检查。3纳入病例标准①符合上述中医及西医诊断标准。②年龄在30～60岁的患者。③空腹血糖：4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖4.4-10.Ommol/L，糖化血红蛋白≤7.5%。④签署知情同意书。4排除标准①年龄在30岁以下或60岁以上者。②近一月内有糖尿病急性并发症及严重感染、肢端破溃、坏疽者。③合并有其他严重心、肝、肾疾病者及其他严重原发性疾病和其它内分泌代谢疾病者。④过敏体质或对治疗药物(包括治疗药物和对照药物)过敏者。⑤妊娠或哺乳期妇女。⑥不愿意合作者(指不能配合饮食控制或不能按规定用药而影响疗效者)及精神病患者。⑦正在参加其他药物的临床试验者。⑧正在应用其他药物治疗糖尿病周围神经病变者。5病例的剔除标准①凡不符合各纳入标准而被误纳入的病例,以及虽符合纳入标准而纳入后未按标准用药的病例。②受试者依从性差、发生严重不良反应事件、发生并发症或特殊生理变化等6 对象与方法不宜继续接受试验者。③试验过程中自行退出者。④因其他各种原因疗程未结束退出试验、失访或死亡的病例。⑤资料不全，影响有效性和安全性判断者。6病例终止标准①试验中发生严重不良反应者,应及时中止临床试验。②试验中发现试验药物治疗无效,甚至病情加重,应终止该病例临床试验，作无效病例处理。③在试验中发现所定临床试验方案有重大失误,难以评价药物效应。7分组治疗符合标准的病例按就诊顺序依照随机数字表法随机分组，分为试验组35例，对照组35例。两组病人均进行常规的基础治疗：包括健康教育、饮食、运动控制及常规降糖药或胰岛素治疗。对照组：给予基础治疗+西药营养神经治疗甲钴胺（每片0.5mg，每次1片，每天3次，口服）试验组：给予基础治疗+西药营养神经治疗甲钴胺（每片0.5mg，每次1片，每天3次，口服）+肢痹通足浴方浴足治疗（该方由黄芪60g樟木60g细辛10g艾叶30g红花30g赤芍30g络石藤30g川牛膝30g桂枝30g等药物组成，将上方煎药400ml,放入多功能恒温浴足器中，加水至2000ml，恒温（水温35—40℃）浸泡双足30min，每日一次，一剂药可连用两天）一个疗程4周。两组均观察3疗程。甲钴胺片（弥可保）0.5mg×20片×1盒，国药准字H20030812，由卫材中国公司生产。中药统一由河南中医学院第一附属医院药房提供（保证产地统一）。8观察指标8.1安全性观测①一般项目检查：血、尿、粪常规检查，心电图、肝、肾功能治疗前后各记录1次。②糖尿病监测：空腹血糖、餐后两小时血糖、糖化血红蛋白，治疗前后各记7 肢痹通足浴方治疗糖尿病周围神经病变（气虚血瘀）的临床研究录1次。③随时记录出现的不良反应事件。8.2指标检测①空腹血糖及餐后2h血糖采用血浆葡萄糖氧化酶法测定。②糖化血红蛋白检测（德国西门子糖化血红蛋白仪，免疫比浊法）。③肝肾功能的测定：采用全自动生化分析仪。④肌电图机由河南中医学院第一附属医院肌电图室(美国尼高力公司生产的Viking四通道肌电图诊断仪)提供。8.3疗效性观测①治疗前后临床症状、体征的变化。②中医临床证候积分的变化及糖尿病周围神经病变评分变化。③治疗前后的肌电图(主要有以4根神经：腓总神经(mcv)、腓总神经（scv）、胫神经（mcv）、腓肠神经(scv))的变化。9疗效评定[4]临床疗效评价标准参照《中药新药临床研究指导原则》制定显效：中医临床症状、体征明显改善，中医证候积分减少≥60%；糖尿病周围神经病变评分减少≥20%；肌电图神经传导速度提高≥10%。有效：中医临床症状、体征均有好转，中医证候积分减少≥30%；糖尿病周围神经病变评分减少≥10%；肌电图神经传导速度提高≥5%。无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，中医证候积分减少不足30%；糖尿病周围神经病变评分减少＜10%或增加者；肌电图神经传导速度提高＜5%或减慢者。计算公式(尼莫地平法)为：［(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分］×100%。中医证候积分采用中医症状分级量化表，糖尿病周围神经病变评分采用Toronto临床评分系统（详见附录2）。10统计学处理实验数据录入、核对采用Excel表，统计分析用SPSSl7.0软件。计量资料用2均数±标准差(xs)表示，两样本率的比较用χ检验，治疗前后组内数据的统计学分析采用配对样本的t检验，组间对照采用独立样本的t检验。统计学结果8 对象与方法描述：P>0.05为无显著性差异，P<0.05表示有统计学意义。9 肢痹通足浴方治疗糖尿病周围神经病变（气虚血瘀）的临床研究结果1一般资料分析1.1病例入选情况本临床研究自2011年4月至2012年2月共入选病例70例，全部病例均来自河南中医学院第一附属医院门诊及病房，其中试验组35例、对照组35例。病例入选及实验完成情况见表1。表1病例入选及试验完成情况组别总入选病例完成病例脱落病例试验组3532（91.43%）3（8.57%）对照组3533（94.29%）2（5.71%）试验组35例患者中，完成32例（91.43%），由于搬迁停药1例、失访2例，总共脱落3例（8.57%）；对照组35例中，完成33例，失访脱落2例，经卡方检验两组间试验完成情况比较无明显差异(P>0.05)。1.2两组患者年龄、性别情况比较两组患者性别分布经卡方检验，年龄通过t检验，结果显示两组构成均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，具体情况见表2。表2两组患者性别、年龄的比较组别例数性别（男/女）年龄（岁）试验组3218/1450.73±7.03对照组3317/1651.24±6.921.3两组患者糖尿病病程、糖尿病周围神经病变病程情况比较试验组和对照组在糖尿病病程及糖尿病周围神经病变病程方面经统计学分析具有可比性。平均病程采用独立样本t检验，无明显差异（P>0.05），具体情况见表3。10 结果表3糖尿病（DM）病程、糖尿病周围神经病变（DPN）病程情况比较组别例数ＤＭ病程（年）DPN病程（年）治疗组3210.74±2.213.22±0.83对照组339.83±2.303.14±0.942结果分析2.1治疗前后血糖情况比较疗程结束后，经配对t检验显示两组患者空腹及餐后血糖与治疗前均无显著性差异(P>0.05)，组间比较采用独立样本t检验显示无显著差异(P>0.05)。说明在整个试验期间，两组患者血糖均控制在符合试验的范围内，排除了血糖波动对研究结果的干扰，具体情况见表4。表4两组治疗前后空腹血糖（FPG）餐后2小时血糖（2hPG）比较试验组（n=32）对照组（n=33）血糖治疗前治疗后治疗前治疗后FPG(mmol/L)6.47±0.816.54±0.616.35±0.926.42±0.572hPG(mmol/L)8.33±0.838.29±0.798.27±0.858.34±0.752.2治疗前后糖化血红蛋白情况比较疗程结束后，两组糖化血红蛋白均有所下降，但是与治疗前经配对样本t检验比较无显著差异(P>0.05)。提示整个试验期间患者平均血糖控制良好，符合试验要求。具体情况见表5。表5治疗前后糖化血红蛋白情况比较观察项目试验组（n=32）对照组（n=33）治疗前治疗后治疗前治疗后糖化血红蛋白7.10±0.447.02±0.397.16±0.427.09±0.452.3治疗前后中医证候积分情况比较治疗前两组患者中医证候积分经独立样本t检验显示无显著差异(P>0.05)。两组治疗后中医证候积分与治疗前比较采用配对样本t检验，显示均明显降低（P<11 肢痹通足浴方治疗糖尿病周围神经病变（气虚血瘀）的临床研究0.01),表明两组经治疗后临床症状较治疗前均明显减轻。同时治疗后组间比较采用独立样本t检验，差异有显著意义(P<0.05)，试验组优于对照组。提示加用肢痹通足浴方组在改善糖尿病周围神经病变患者临床症状方面优于对照组。具体情况见表6。表6治疗前后中医证候积分情况比较观察项目试验组（n=32）对照组（n=33）治疗前治疗后治疗前治疗后中医症候积分22.9±2.48.3±2.0523.1±2.5112.6±2.142.4治疗前后糖尿病周围神经病变评分情况比较两组治疗前Toronto评分经独立样本t检验显示无显著差异(P>0.05)。两组治疗后总分较治疗前均明显改善，经配对样本t检验显示治疗前后具有显著性差异(P<0.01)。两组间治疗后总分比较经独立样本t检验，具有显著性差异(P<0.05)。提示肢痹通足浴方治疗组在减少Toronto评分方面优于对照组。具体情况见表7。表7治疗前后Toronto评分比较组别试验组（n=32）对照组（n=33）治疗前治疗后治疗前治疗后Toronto评分9.29±1.493.44±0.829.18±1.534.58±0.902.5治疗前后周围神经传导速度比较两组患者治疗前腓总神经（mcv）、腓总神经（scv）、腓肠神经（scv）、胫神经（mcv）传导速度无明显差异(P>0.05)。两组治疗后四条神经传导速度与治疗前经配对t检验显示均有显著差异(P<0.01)。组间比较采用独立样本t检验显示试验组各条神经传导速度改善均优于对照组(P<0.05)。具体情况见表8。12 结果表8两组治疗前后周围神经传导速度比较(m/s)项目试验组（n=32）对照组（n=33）治疗前治疗后治疗前治疗后腓总神经mcv37.44±4.1543.53±2.0136.94±4.3140.24±1.98腓总神经scv39.72±4.2344.34±2.1538.97±4.0240.98±2.32胫神经mcv38.75±3.9543.59±2.4238.63±4.1841.05±2.41腓肠神经scv39.34±4.0744.28±2.0939.54±4.2341.24±2.052.6两组治疗后临床疗效比较两组疗程结束后，试验组显效14例，有效13例，无效5例，总有效率84.38%.对照组显效5例，有效17例，无效11例，总有效率66.70%。经卡方检验，两组疗效有显著差异(P<0.05)，试验组疗效优于对照组。具体情况见表9。表9两组治疗后临床疗效比较组别例数显效有效无效总有效率试验组321413584.38%对照组335171166.70%2.7安全性分析两组患者试验过程中血、尿、粪常规、肝功能、肾功能、心电图等指标均在正常范围，试验前后未见明显变化。试验中无一例患者出现皮肤过敏、胃肠道反应等不良反应。13 肢痹通足浴方治疗糖尿病周围神经病变（气虚血瘀）的临床研究讨论1中医对糖尿病周围神经病变的认识糖尿病周围神经病变在中医中并无相应病名，但是历代文献对其临床表现早有论述。根据其不通阶段的不同表现，中医多将其归属于“肢痹”、“痹证”、“痿证”、“麻木”“血痹”、“不仁”的范畴。《素问·通评虚实论》就有:“凡病消，偏枯、痰、厥、气逆、发满，肥贵人则膏粱之疾也。”的描述。认为消渴病主要是过食肥甘厚味所致，并且容易出现偏枯、痰、厥、气逆等并发症，其中“厥”、“痰”即是描述的周围神经病变。《黄帝内经》中记载：“痹，或痛或不痛或不仁，…岐伯曰：“痛者，寒气多也，有寒故痛也。其不仁不痛者，病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁”。对其病因病机及临床表现做了详细的论述。《中藏经》有云：“痹者闭也，五脏六腑感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹也”。明·《普济方》中有“消肾口干，眼涩阴疹，手足烦痛”的论述。《王旭高医案》中载:“消渴日久，但见手足麻木，肢冷如冰”。《证治要诀》中说:“三消久之，精血既亏，或目无所见，或手足偏废如风疾，非风也”。《证因脉治》中有：“因膏粱积热，湿热伤脾，脾主肌肉，故常不仁”的记载。唐容川·《血证论》记载：“内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，中以为渴，瘀去则不渴矣”。认为瘀血在其发生发展中有重要地位。近年来随着其发病率的逐年提高，现代医家对其研究逐渐增多，但是目前并无统一的认识，而是呈现多元化的趋势。[6]于秀辰等结合临床经验，认为痰、瘀在糖尿病周围神经病变的形成和发展中起着重要作用，其治疗在辨证论治的基础上，时时不忘结合化痰活血通络。姜[7]敏等认为阴虚内热是糖尿病周围神经病变的主要病机：糖尿病患者多伴焦虑，以致肝气郁结，气机失和，故肝郁气滞贯穿始终；消渴病久则肝郁克脾，导致脾虚湿困，湿热内蕴，气滞湿阻，久则气血不和，筋脉失养，故可见肢体麻木，疼[8]痛等周围神经病变表现。刘会贞等应用数理统计方法归纳糖尿病周围神经病变的中医证型，结果显示气虚、阴虚、阳虚、瘀血痹阻、痰湿阻络是其基本证型。并且随着病变程度的进展，其逐渐由气虚到阴虚再到阳虚，但是瘀血、痰湿贯穿[9]于整个病程，其治疗应始终不忘补气养阴、活血化瘀。顾群等认为糖尿病病初期耗阴伤气，久则阴损及阳，气虚推动乏力，阴虚则无水行舟，最终出现气虚血瘀，其认为气虚、血瘀、痰浊为糖尿病周围神经病变的病机关键。其治疗以健脾14 讨论[10]益气化痰、活血化瘀为治疗大法。高长玉通过对114例糖尿病周围神经病变患者进行中医辨证和临床分级，以探讨其中医症候分布特点，结果显示病变早期以气虚证、火热证等单证出现率高，随着病情加重瘀证、阴虚证、阳虚证出现率明显增高，后期则以阴虚证、阳虚证、血瘀证为高峰。症候结合以阴阳两虚兼血瘀[11]为主。张熙芮等认为糖尿病周围神经病变主要因为络气瘀滞，功能失调，血液不能濡养气络而发病。虽然其不同阶段有痰湿、阴虚、气虚之别，但病机总属本虚标实，标实主要是痰浊、瘀血阻滞脉络，其治疗主要以通络为主。还有人认为糖尿病周围神经病变主要与气血阴阳相关，但是瘀血是其主要病机所在，气虚不能行血、阴虚内热耗伤阴血、脉络失养，炼液成痰、阳虚寒凝等均可以导致血瘀。其认为从血瘀论治是治疗的关键。从上不难看出，目前虽然各家认识不一，但是认为其主要与气血阴阳亏虚，夹湿、挟痰等相关，瘀血贯穿整个病程。2中医对糖尿病周围神经病变的治疗目前临床上中医治疗手段多样，在传统的口服汤剂的基础上目前还结合有针刺、中药注射液、外洗、浴足、压耳穴、拔罐等，其治疗趋势是多种方法联合治疗。相信随着对其研究的深入，中医药一定会在糖尿病周围神经病变的治疗上做出更大的贡献。3糖尿病周围神经病变的流行病学糖尿病周围神经病变（DPN）常于糖尿病诊断10年内发生,是糖尿病的主要并发症之一,其发生风险与糖尿病的病程、血糖控制差等因素相关。2001年国内[12]住院患者调查发现，61.8%的2型糖尿病患者并发神经病变。其临床表现多样,常见的临床表现为肢体麻木或疼痛，麻木表现为双下肢或双上肢对称性的麻木、蚁行感、冷感等，多从足趾开始，随着病情进展，逐渐至足及小腿，可呈袜套样，疼痛多表现为下肢远端、大腿内侧、小腿自发性的刺痛、灼痛、钻凿痛，还可出现肌无力、肌萎缩等，是导致足溃疡、感染及坏疽的主要危险因素，严重影响患者的生活质量和工作能力，同时带来了复杂的护理及医疗问题，造成巨大的经济和社会负担。故积极的治疗糖尿病周围神经并发症对减少患者痛苦，延缓病情进展，减轻经济负担具有重要的意义。15 肢痹通足浴方治疗糖尿病周围神经病变（气虚血瘀）的临床研究4现代医学对糖尿病周围神经病变发病机制的认识现代医学对糖尿病周围神经病变的发病机制目前无统一的看法，主要认为其发病机制复杂，是多因素共同作用的结果。目前主要认为与以下几种原因有关：4.1代谢障碍糖尿病患者在长期高血糖的影响下，机体可出现多种代谢障碍，主要包括:1.[13]多元醇代谢紊乱。长期高血糖状态下，葡萄糖的多元醇通路活性增强。醛糖还原酶催化葡萄糖转变为山梨醇，山梨醇在山梨醇脱氢酶作用下转变成果糖。由于神经细胞内并无果糖激酶，导致果糖及山梨醇大量积聚，神经细胞内渗透压增高，[14]神经细胞的水肿、变性，最终导致神经纤维节段性脱髓鞘。2.非酶促蛋白质糖基化。长期高血糖下神经蛋白发生糖基化，其可以破坏髓鞘的完整性，干扰神经细胞蛋白质的合成，同时其终产物也可以损害神经内膜血流供应或改变细胞内基质成分从而影响神经内膜的微环境，最终导致神经细胞结构和功能的改变。3.神经细胞内肌醇减少。由于肌醇与葡萄糖结构相近，高血糖状态下细胞外大量的葡萄糖可竞争性抑制神经组织吸收肌醇。同时由于山梨醇的大量增加，干扰了肌醇的正常代谢，最终导致神经组织内肌醇大量减少甚至耗竭。肌醇是合成细胞膜脂质的主要成分，与细胞膜的结构和功能密切相关。同时肌醇减少还可导致+++Na-K-ATP酶活性下降，引起神经组织中Na依赖性氨基酸的转运，最终导致神[15]经功能障碍和轴索变性。4.脂代谢紊乱。糖尿病患者胰岛素相对或绝对不足，导致γ-亚麻酸生成障碍，γ-亚麻酸是神经细胞膜上磷脂的主要成分，在体内主要转化为花生四烯酸和前列腺素，对神经功能的维持具有重要作用。5.维生素缺乏。糖尿病患者在长期限制饮食及胰岛素不足的情况下，常有维生素的摄入减少[16]及利用障碍，故常见B族维生素的缺乏。6.此外还有同型半胱氨酸转化障碍，蛋白激酶C激活，自由基生成过多等学说。4.2血管因素糖尿病患者多伴有大血管和微血管病变。微血管病变主要表现为毛细血管基底膜增厚、血管内皮细胞增生，最终导致血管腔狭窄。同时由于血液黏度增高，神经内滋养血管易堵塞，从而导致周围神经低灌注，影响神经组织功能。对糖尿病患者腓肠神经及动物模型研究都显示糖尿病患者周围神经微血管存在血流动力[17]学及血流变的改变。糖尿病患者组织缺氧，动脉血管阻力降低，毛细血管床流体静力压升高，大分子物质渗入血管壁及系膜内，导致系膜和基膜合成加快和毛细血管通透性改变，最终导致微循环缺血、缺氧，神经组织失去营养。血液流变学异常是引起糖尿病周围神经缺血的重要因素之一。糖尿病患者红细胞变形能力下降，血小板黏附和聚集，组织纤溶酶激活物减少，易导致血液高凝，神经组织16 讨论[18]缺血、缺氧。施晓红等研究糖尿病周围神经病变与血流变学相关性分析，结果显示糖尿病患者全血黏度及红细胞聚集指数高于正常人，在神经传导速度异常患者中更明显，说明血流变异常与糖尿病周围神经病变的发生相关。4.3氧化应激氧化应激在糖尿病周围神经病变的发生中的作用近年来越来越受重视。有研[19]究表明，糖尿病患者的高血糖状态可导致氧化应激反应增加。目前认为氧化应激反应增加的主要原因是：1.高糖状态下患者组织细胞通过增加糖基化终产物的[20][21][22]形成、醛糖还原酶活性增高最终激活蛋白激酶C。2.通过上调聚腺苷酸二[23]磷酸核糖聚合酶1的表达。氧化应激最终可造成线粒体氧自由基增加、破坏神[24]经营养因子，影响轴浆运输并引起基因产物表达，导致神经病变。4.4神经营养因子神经营养因子由机体敏感神经元释放，可减少神经变性、刺激轴突生长及神经再生。目前认为与糖尿病周围神经病变相关的神经营养因子主要有神经生长因子、胰岛素样生长因子、神经营养因子-3等。糖尿病患者神经营养因子的合成及代谢障碍是糖尿病神经病变的发病原因之一。4.5自身免疫近年来有研究表明，在1型和2型糖尿病患者的血中存在着β-微球蛋白抗体及抗微球相关蛋白抗体等抗神经组织抗体。国外有人对糖尿病周围神经病变患者的腓神经活检发现在神经束膜和神经内膜上发现有免疫球蛋白IgG、IgM及C3的沉积，提示高糖可能引起血管破坏，使机体对某些神经组织产生自身免疫有关[25]。VinikAL对154例糖尿病周围神经病变患者血清进行研究后发现,88%的患者抗磷脂抗体阳性，但是在正常人群中该抗体的检出率仅为2%，其同时还发现高[26]浓度的抗磷脂抗体可抑制神经细胞的生长与分化，提示糖尿病神经病变与免疫因素密切相关。但是目前关于自身免疫的基础研究还比较少，其确切机制仍需要进一步的研究。4.6遗传因素糖尿病周围神经病变的发生发展与糖尿病的病程并不一致。有的患者病程长，但是并无明显的周围神经病变症状，有些患者病情轻、血糖良好，甚至在发病早期即可出现明显的症状，提示其与遗传因素相关。近年来随着基因研究的深入，糖尿病性神经病变的基因研究也取得了一些进展，目前已发现多种相关基因，主++要有醛糖还原酶基因、神经生长因子基因、Na-K-ATP酶基因、抗氧化酶基因、一氧化氮合酶基因、对氧磷脂酶基因、有丝分裂原活性蛋白酶基因等。目前虽然发现了糖尿病周围神经病变与基因有一定的关系，但是研究并不深入，相关文献资料也很少。目前认为糖尿病周围神经病变是一种多基因参与的复杂疾病，期待17 肢痹通足浴方治疗糖尿病周围神经病变（气虚血瘀）的临床研究进一步的研究。[27]此外还有血管内皮损伤等多种学说。王春梅等研究血浆内皮素、肿瘤坏死因子、一氧化氮在糖尿病神经病变中的作用，选取40例2型糖尿病患者为研究对象，采用放射免疫法分别测定其血浆内皮素、肿瘤坏死因子和血清一氧化氮水平，结果显示糖尿病病人血清一氧化氮水平明显低于正常对照组(P<0.05),血浆内皮素水平和肿瘤坏死因子水平明显高于正常对照组(P<0.01),糖尿病周围神经病变组血清一氧化氮水平显著低于糖尿病无周围神经病变组(P<0.05)、血浆内皮素和肿瘤坏死因子水平显著高于糖尿病无周围神经病变组(P<0.02)。表明一氧化氮水平的降低与血浆内皮素、肿瘤坏死因子水平的增高在糖尿病周围神经病变的发生、发展中占有重要地位。综上所述，糖尿病周围神经病变的发生与多种因素相关。主要有代谢、血管、神经营养因子、自身免疫、遗传等因素，且这些因素并不是完全独立的机制，而是相互影响。目前研究较多的是代谢异常及血管因素，相信随着对其研究的逐渐深入，尤其是多因素的共同研究将有助于明确其确切发病机制，为临床预防和诊断、治疗提供帮助。5现代医学对糖尿病周围神经病变的治疗严格的血糖控制是治疗糖尿病各种并发症的基础。只有在血糖平稳达标的基础上才能防止因高血糖继发的各种因素对神经组织的损害。糖尿病控制与并发症[28][29]研究及英国前瞻性糖尿病研究报告均证实，良好的血糖控制可以减少糖尿病神经病变的发生、发展。目前在降血糖的同时治疗糖尿病周围神经病变的药物主要有以下几种：5.1维生素类[30]甲基维生素B12又称甲钴胺，是哺乳动物4种天然钴胺之一。其主要分布在细胞的胞质中，与叶酸一起参与同型半胱氨酸的代谢，通过甲基化反应，促进神经组织的新陈代谢，参与髓鞘的成分卵磷脂和神经递质乙酰胆碱的合成。临床研究表明其可以改善糖尿病周围神经病变的症状和神经传导速度,目前临床应用较多。临床上还可补充抗氧化剂维生素C和维生素E，口服维生素C可以降低血浆自由基水平，升高细胞谷胱甘肽水平；维生素E可以增加脂肪酸代谢，改善神经血流和形态学改变。5.2醛糖还原酶抑制剂醛糖还原酶抑制剂是多元醇通路的限速酶，其可以改善多元醇代谢紊乱，降低神经组织山梨醇含量，改善神经传导速度，提高Na+-K+-ATP酶活性并纠正神经18 讨论组织的一些结构和功能。主要有依帕司他、托瑞司他、阿莫司他、索比尼尔、香豆素类药物、抗变态反应药等几类。目前临床应用较多的是1994年上市的依帕司他，某国大规模临床试验证实其可以改善患者的主观症状和神经功能，同时副作[31][32]用轻微，但是其试验结果不如动物实验结果令人满意。曹平等研究依帕司他与甲钴胺临床疗效比较，结果显示二者在治疗前后显效率与总有效率之间无显著差异。但是目前相关研究较少，其临床价值仍有待于更多临床试验来验证。5.3营养神经药物神经节苷脂。神经节苷脂有利于神经的修复和生长，可以改善神经传导速度并具有一定的镇痛作用。目前临床常用的是康络素和爱维治。[33-34]神经生长因子。神经生长因子具有神经保护和营养作用。动物实验研究[35][36]显示补充外源性神经生长因子有利于轴突的再生和髓鞘的形成。郭振元等观察鼠神经生长因子治疗糖尿病周围神经病变的疗效及安全性，对照组用维生素B1和维生素B12肌注，治疗组在对照组的基础上加用鼠神经生长因子，结果显示治疗组总有效率显著高于对照组(P<0.05)，治疗组各项神经传导速度显著高于对照组(P<0.05)，治疗后治疗组的超敏C反应蛋白水平显著低于对照组(P<0.05)，其主要不良反应为注射部位痛或注射侧下肢疼痛，但是不影响全程治疗，结果表明[37][38]鼠神经生长因子治疗糖尿病周围神经病变安全有效。赵继伟，陈建娥，李[39]洁等的研究也得出了相似结论，但是其研究规模较小，仍需要进一步研究。相信随着对其研究的深入，神经营养因子的应用会越来越广泛。5.4改善血液循环类药物糖尿病周围神经病变患者多存在微循环障碍，临床上常扩血管药、抗凝剂、抗血小板药等来改善微循环。通过改善微循环，改善神经组织血流，保护神经组织，有利于神经的修复和功能恢复。钙离子拮抗剂。以尼莫地平使用较多。其可能机制主要是扩张血管，增加神++经组织的血流量，促进微血管生长，激活Na-K-ATP酶，抑制神经髓鞘分解，[40][41]抑制蛋白分解酶、脂肪酶、黄嘌呤氧化酶和氧自由基的生成。国内王薇、向[42][43]芬芳、陈惟芳等的临床观察均显示其有效率较高。抗凝血药。主要包括尿激酶、巴曲酶、蕲蛇酶、肝素、蛇毒血凝酶等。王滨[44]等用巴曲酶治疗糖尿病周围神经病变，结果显示治疗组的有效率明显高于对照[45]组。丘敏用尿激酶治疗糖尿病周围神经病变，结果显示甲钴胺联合尿激酶组疗效优于单用甲钴胺组。前列地尔。前列地尔具有扩张血管、减低血液粘稠度、抗血小板聚集、改善微循环、增加组织血流量等作用。目前临床应用较多，效果显著，临床报道也较[46]多。陈允真观察前列地尔疗效比较与维生素B1和维生素B12疗效比较，结果19 肢痹通足浴方治疗糖尿病周围神经病变（气虚血瘀）的临床研究显示前列地尔组在总有效率及改善神经传导速度方面明显优于对照组。刘丽辉[47][48][49][50]、刘红梅、付晶晶、孙亚威等的临床观察均显示其临床效果良好。随着临床经验的丰富，其临床应用前景广阔。此外临床上还有用己酮可可碱，马来酸桂哌齐特、胰激肽原酶等治疗的报道。5.5抗氧化治疗这类药物临床应用较多的是α-硫辛酸。其无论在水溶性基质中或油溶性基质中均为强力抗氧化剂，在细胞内外均能加神经内谷胱甘肽水平，降低脂质过氧化，++增加神经营养血管的血流量，同时其还可以通过增加神经Na-K-ATP酶的活性，[51][52]修复周围神经能量消耗的主要通路从而改善神经传导速度。刘晓丽等观察在甲钴胺基础上加用α-硫辛酸的临床效果，结果显示联合治疗组在神经传导速度、[53]疼痛评分、总有效率等方面均优于单用甲钴胺组。乔运成的临床观察也得出相似结论。还原型谷胱甘肽。其广泛存在于人体内，可以提供巯基、半胱氨酸等能结合[54]自由基的物质，清除体内的超氧离子及其他自由基，保护内皮细胞。彭日红观察前列地尔联合还原型谷胱甘肽治疗糖尿病周围神经病变的临床疗效，结果显示联合治疗组在总有效率及改善神经传导速度方面优于单用前列地尔组。依达拉奉。依达拉奉是一种抗氧化剂，能抑制黄嘌呤氧化酶和次黄嘌呤氧化酶的活性，刺激前列环素生成，减少白三烯的生成，对抗自由基与铁离子引起的[55]脂质过氧化。李颖等观察依达拉奉联合前列地尔与弥可保联合前列地尔的临床疗效比较，结果显示治疗组在总有效率及神经传导速度方面优于对照组。李文杰[56][57]、云鹏等的临床观察均显示其有效率较高。5.6止痛类药物止痛类药物主要用于糖尿病周围神经病变疼痛的对症治疗。目前临床应用较多的是卡马西平、加巴喷丁、654-2、拉莫三嗪、托吡酯等。牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物临床上也有应用，其本来是治疗腰痛，颈肩腕综合症，肩周炎和变形性关节炎的止痛药。近年有人试用其治疗糖尿病周围神经病变，动物实验[58]证实其有镇痛、调节植物神经、改善末梢血液循环、抗变态反应的作用。宁光等评价神经妥乐平的疗效及安全性，治疗组用神经妥乐平，对照组单用弥可保，结果显示神经妥乐平组在总有效率及麻木、疼痛等单项症状改善方面均优于弥可[59]保组。张永珍等观察神经妥乐平的临床疗效，对照组单用甲钴胺，结果显示神经妥乐平在总有效率及改善神经传导速度方面均优于甲钴胺组，且安全性良好。[60][61]田志强、李宝珍等的临床观察也表明其临床效果良好。此外目前还有糖基化阻断剂，γ-亚麻酸，肌醇，丁咯地尔，血管紧张素转换酶抑制剂、N-乙酰基-L-肉毒碱等多种药物。以及循序加压肢体疗法、高压氧疗、20 讨论激光治疗等多种物理治疗方法。但是研究不多，临床相关报道也很少，仍需要深入的临床探索。综上所述，现代医学对糖尿病周围神经病变的治疗方法多样，临床相关研究也较多，也取得了一定的临床疗效。由于其确切发病机制未明，目前的治疗趋势是多种方法联合治疗。但是目前的报道以小样本的临床观察为主，缺乏大样本、多中心、随机双盲的研究。目前治疗药物及方法虽多，但是远期效果及不良反应仍需要进一步摸索，尤其是对临床症状较重的患者疗效并不理想。现有的几种常用药物如前列地尔，神经妥乐平等价格昂贵，一定程度上限制了其使用。6肢痹通方义分析及药物机理肢痹通足浴方是河南中医学院第一附属医院协定处方，是以中医辨证论治理论为指导，经过反复临床应用的方剂。由黄芪、桂枝、川牛膝、络石藤、艾叶、红花、赤芍、细辛、樟木等组成,其功效是益气活血、祛瘀通络。其中黄芪为君，川牛膝、红花、赤芍为臣，佐以桂枝、艾叶、细辛、络石藤、樟木。纵观全方：黄芪益气，川牛膝、红花、赤芍活血，桂枝、艾叶、细辛温阳通络，络石藤驱风通络，樟木温中止痛。全方配伍严谨，组合精妙。现将其功效溯源及现代药理研究总结如下：黄芪，味甘，微温，入脾、肺经。功效：健脾补中，升阳举陷，益卫固表，利尿，托毒生肌。主要用于脾肺气虚，气虚自汗，气血亏虚或溃久难敛。《神农本草经》记载：“主治痈疽，久败疮，排脓止痛”。《本草汇言》：“补肺健脾，实卫敛汗，祛风运毒之药也”。化学成份主要包括苷类、多糖、黄酮、氨基酸、微量元素等。现代药理实验证实黄芪可促进机体代谢，调节血糖，增强和调节机体免疫功能，降低血压，降低血小板粘附力，降血脂，抗衰老，抗缺氧等多种作[62]用。许艳等发现黄芪多糖能有效地改善血液循环，消除自由基，在提高红细胞[63]细胞膜的流动性的同时还可以提高超氧化物歧化酶的活性。吴发宝等的动物研[64]究表明其可以改善胰岛素抵抗。陈建萍的动物试验证实黄芪皂苷可能具有减肥作用。桂枝，味辛、甘，性温，归心、肺、膀胱经。功效：发汗解肌，温经通脉，助阳化气。主要用于风寒感冒，寒凝血滞诸痛证，痰饮，蓄水证，心悸。《本草经疏》：“去伤风头痛，开腠理，解表，去皮肤风湿”。《本草备要》：“温经通脉，发汗解肌”。其含有挥发油，主要成分为桂皮醛、酚类、有机酸、多糖、苷21 肢痹通足浴方治疗糖尿病周围神经病变（气虚血瘀）的临床研究类，香豆精等。现代药理证实其具有抗菌，抗病毒，扩张血管，促进发汗，利[65]尿，具有镇痛及抗炎抗过敏等作用。川牛膝，味苦、酸，性平，入肝、肾经。功效：活血通经，补肝肾，强筋骨，利水通淋，引火下行。主要用于瘀血阻滞经闭，腰膝酸痛，下肢痿软，淋证，水肿，头痛，眩晕，吐血。《神农本草经》：“主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸，逐血气，伤热火烂，堕胎”。《本草纲目》：“治久疟寒热，五淋尿血，茎中痛，下痢，喉痹，口疮，齿痛，痈肿恶疮，伤折”。《医学衷中参西录》记载：“牛膝原为补益之品，而善引气血下注„„故善治肾虚腰疼腿痿，或膝疼不能屈伸，或腿痿不能任地”。其化学成分主要包括三萜皂苷、蜕皮甾酮、牛膝甾酮、紫茎牛膝甾酮、多糖类、生物碱类、香豆素类、铁、铜等。现代药理证实其具有抗炎、抗凝、镇[66]痛、降低血糖、提高机体免疫力等作用。陈红等的研究证实其可以改善试验大鼠的全血比粘度及红细胞压积。络石藤，味苦，微寒，归心、肝、肾经。功效：祛风通络，消肿止痛。主要用于风湿热痹，喉痹，痈肿，跌打损伤。《本草纲目》：“络石，气味平和，其功主筋骨关节风热痈肿”。《要药分剂》：“络石之功，专于舒筋活络，凡病人筋脉拘挛不易伸曲者，服之无不获效”。其成分主要有络石苷、去甲络石苷、牛蒡苷、穗罗汉松树脂酚苷、橡胶肌醇、生物碱、黄酮类化合物。现代药理证实其具有抗痛风、降尿酸、扩血管、降压等作用。艾叶，味辛、苦，性温，有小毒，归肝、脾、肾经。功效：温经止血，散寒调经，安胎。主治出血证，月经不调，痛经，胎动不安。《名医别录》：“主灸百病，可作煎，止下痢，吐血，下部疮，妇人漏血，利阴气，生肌肉，辟风寒，使人有子”。《本草纲目》：“艾叶服之则走三阴而逐一切寒湿，转肃杀之气为融合；灸之则透诸经而治百种病邪，起沉疴之人为康泰，其功亦大矣”。其化学成分主要包括挥发油、倍半萜类、环木菠烷型三萜及黄酮类化合物。现代药理其具[67]有缩短出血和凝血时间，抗过敏，杀菌、抗炎及增强免疫力等作用。袁慧慧、[68][69]洪宗国等的研究表明艾叶具有抗自由基的作用。瞿燕等的研究表明醋艾炭可以缩短试验小鼠的出、凝血时间，并对热板和醋酸所导致的小鼠疼痛反应有很强的抑制作用。红花，味辛，性温，归心、肝经。功效：活血通经，祛瘀止痛。主要用于血瘀经闭，癥瘕积聚，胸壁心痛，跌打损伤，斑疹等。《新修本草》：“治口噤不语，血结，产后诸疾”。《本草汇言》：“红花，破血、行血、和血、调血之药也”。其化学成分主要包括红花醌苷、新红花苷、红花黄色素、棕榈酸、肉豆蔻酸、月桂酸等。现代药理证实其具有抗心律失常、抗血小板、扩张周围血管、抗炎及免疫抑制、镇痛、镇静、抗惊厥等作用。22 讨论赤芍，味苦，微温，入肝经。功效：清热凉血，散瘀止痛。主治温毒发斑，血热吐衄，目赤肿痛，疮疡痈肿，肝郁胁痛，症瘕腹痛，跌打损伤等。《神农本草经》：主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便。《日华子本草》：治风补劳，主女人一切病并产前后诸疾，通月水，退热除烦，益气，天行热疾，瘟瘴惊狂，妇人血运，及肠风泻血，痔瘘，发背，疮疥，头痛，明目，目赤，胬肉。化学成分主要有芍药苷、芍药内酯苷、氧化芍药苷、苯甲酰芍药苷、芍药吉酮、芍药新苷等。现代药理显示其有改善血液流变性、抗动脉硬化、镇静、止痛、[70]抗惊厥、抑制病原微生物生长等作用。有研究表明其还具有很强的抗氧化作用[71]。徐红梅等的研究观察到赤芍总苷可显著降低试验大鼠的血液粘度、纤维蛋白[72]原含量和红细胞聚集指数。细辛，味辛，性温，有小毒，归肺、肾、心经。功效：解表散寒，祛风止痛，通窍，温肺化饮。主治风寒感冒，头痛，牙痛，风湿痹痛，鼻渊，肺寒咳喘。《神农本草经》：“主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。明目，利九窍”。《名医别录》：“温中下气，破痰，利水道，开胸中，除喉痹，癫疾，下乳结”。其主要成分有甲基丁香油酚、细辛醚、黄樟醚、消旋去甲乌药碱等。现代药理证实其含有挥发油，具有解热、抗炎、镇痛及强心，调节血压，抗菌，抗病毒，抗衰[73]老，抗过敏等作用。樟木，味辛，性微温，入肝、脾、肺经。功效：祛风湿，通经络，止痛，消食。主治风湿痹痛，心腹冷痛，霍乱腹胀，宿食不消，跌打损伤。《本草拾遗》：“主心腹痛，霍乱，腹胀，宿食不消，常吐酸臭水，酒煮服之”。其化学成分主要有樟脑、桉油精、黄樟油醚、樟脑酮、杜松烯等。现代药理证实其含有挥发油，可以止痒和镇痛，并有轻度的麻醉作用。7对照组选用甲钴胺的依据甲钴胺治疗糖尿病周围神经病变应用已久。它是维生素b12的衍生物，其中心分子上有一活性甲基团。动物实验证实其可以加速神经细胞中核酸和蛋白质的合成，促进血旺细胞的分裂，参与髓鞘主要成分卵磷脂及神经递质乙酰胆碱的合[74-76]成，刺激轴突再生，加快损伤轴突的生长速度，促进神经生长及功能恢复。[77]1997年上海多中心临床研究协作组应用甲钴胺对124例糖尿病周围神经病变患者治疗的结果显示：注射4周后症状和体征即改善，口服8周后改善更加明显。其中对下肢自发痛的改善率为90.6%，对上肢自发痛的改善率为86.9%，对感觉减退的改善率为94.5%，对麻木的改善率为89.8%，治疗4周后感觉和运动神经传导速度即明显提高。试验中仅有7例出现轻微副作用，但无一例退出研究。北23 肢痹通足浴方治疗糖尿病周围神经病变（气虚血瘀）的临床研究[78]京弥可保临床观察协作组1999年的临床研究表明：甲钴胺对肢体疼痛、麻木的改善率分别为73%和75%，对周围神经传导速度也有一定的改善且未见明显副作[79]用。盛宏光等用甲钴胺治疗糖尿病周围神经病变，观察其对患者神经功能及周围神经传导速速的影响，结果显示其改善神经功能的有效率达65%，周围神经传导速度前后比较有显著差异（P<0.05）。近年来对甲钴胺的临床研究很多，其与前列地尔、硫辛酸、山莨菪碱、西洛他唑、中药注射针剂等的临床试验很多。其疗效性及安全性已得到充分肯定。故本试验选用甲钴胺为对照组。8中药足浴的临床优势中药足浴的使用有悠久的历史。在中医理论的指导下，其在糖尿病周围神经病变的治疗的价值越来越得到人们的认可，其主要优势有：8.1糖尿病患者多口服药物众多，若伴其他病则口服药物种类及数量更多，病人往往不堪重负；中药汤剂普遍口感不佳，再加上熬制费时费力，长期坚持治疗有一定困难。而足浴治疗方法简单，不良反应较少，无药物交叉作用，便于患者长期坚持治疗。8.2目前虽然针对糖尿病并发症的治疗开发出了多种针剂，但是需要住院静脉用药，且费用较高。足浴治疗寓临床治疗于日常生活之中，更方便、灵活，病人免除了静脉输液之苦，对日常生活及工作影响较小，可以广泛推广。8.3中药浴足可将药物通过皮肤直接吸收入机体，进而输布全身而发挥作用。浴足的同时温水可松弛肌肉，疏松腠理，加快血液循环，改善下肢血流,作用途径较多，效果显著。24 临床疗效和结果分析临床疗效和结果分析1两组一般情况比较两组入选病例治疗前在病例数、性别、年龄、糖尿病病程、糖尿病周围神经病变病程等方面无显著差异，具备可比性；两组治疗前后血糖，餐后2h血糖，糖化血红蛋白等方面组间比较无显著差异，具有可比性，提示整个实验期间两组患者血糖控制稳定，排除了血糖波动对实验结果的干扰；两组病人治疗前在中医证候积分、糖尿病周围神经病变积分、周围神经传导速度等方面比较无显著差异，提示两组患者治疗前基本情况无显著差异，使研究结果具有可比性。2临床疗效比较两组疗程结束后，试验组显效14例，有效13例，无效5例，总有效率84.38%。对照组显效5例，有效17例，无效11例，总有效率66.70%。经统计学分析，两组疗效有显著差异(P<0.05)，试验组疗效优于对照组，表明肢痹通足浴方浴足治疗联合口服甲钴胺片临床疗效优于单纯口服甲钴胺片治疗。3症状体征的改善两组患者治疗后在中医证候积分和周围神经病变评分较治疗前相比有显著差异，表明两种治疗方法均能显著改善患者的临床症状。治疗后两积分组间比较经统计学分析有显著差异，提示肢痹通足浴方浴足治疗联合口服甲钴胺片在改善患者临床症状方面优于单纯口服甲钴胺片治疗。4对周围神经传导速度的影响治疗后两组病人周围神经传导速度与治疗前相比有显著性差异,表明两种方法均能改善糖尿病周围神经病变患者的周围神经传导速度。治疗后两组间比较经统计学分析有显著差异，表明肢痹通足浴方浴足治疗联合口服甲钴胺片在改善患者周围神经传导速度方面优于单纯口服甲钴胺片组。25 肢痹通足浴方治疗糖尿病周围神经病变（气虚血瘀）的临床研究5安全性良好两组患者试验过程中血、尿、粪常规、肝功能、肾功能、心电图等指标均在正常范围，试验前后未见明显变化。试验中无一例患者出现皮肤过敏、胃肠道反应等不良反应。表明肢痹通足浴方安全性良好，可以在临床上推广使用。26 结语结语本研究采用随机、对照的研究方法，将70例患者随机分为试验组和对照组，观察肢痹通足浴方联合甲钴胺片口服治疗糖尿病周围神经病变的临床疗效及安全性，结果显示试验组在临床总有效率、中医症候积分、糖尿病周围神经病变评分、周围神经传导速度改善等方面均优于对照组，表明在口服甲钴胺片的基础上联合使用肢痹通足浴方浴足可显著改善患者的临床症状，减轻患者痛苦，疗效显著。肢痹通足浴方是河南中医学院第一附属医院的协定处方，中医优势明显，经过临床反复观察疗效确切，具有坚实的理论和临床实践基础；所观测的指标已经通过现代医学基础和临床研究证实，具有相对稳定的临床意义，能够客观评价该方疗效，故其结果准确可信。由于时间、经费、人力、研究条件的限制，本研究仅选取了70例患者，样本量较小，有必要开展大规模、多中心、双盲的临床研究来更加客观、准确的评价其临床疗效及安全性；而且其临床作用的确切机制、主要成分等均需进一步研究。相信随着研究的增多，人们对肢痹通足浴方的认识一定会越来越深刻，其临床应用一定会越来越广泛。27 肢痹通足浴方治疗糖尿病周围神经病变（气虚血瘀）的临床研究致谢光阴似箭，时光悠悠，转眼间三年的研究生生活即将结束。三年以来，导师石鹤峰主任以他坚实的基础知识、深厚的中医功底、扎实的临床技能为我指引了学习糖尿病及其并发症的方向。他严谨务实的科学态度、勤勤恳恳的工作态度、高度的事业心和责任心、激励着我不断进步。他既是严师，又是慈父，不仅传授我知识，还教育我为人处世之理，我所取得的每一点进步，都渗透着导师的心血和汗水。本研究的完成凝聚着导师的心血和汗水，谨此向我的导师石鹤峰主任致以最诚挚的感谢和最崇高的敬意！感谢导师组冯明清老师、徐立然老师在学习和生活中的支持和帮助！在临床实习中分别得到了河南中医学院第一附属医院内分泌科冯志海主任、吕久省主任医师、王至婉老师、燕树勋老师、消化科马素平老师的精心指导，向他们表示衷心的感谢。同时感谢河南中医学院第一附属医院内分泌科全体医护老师的支持和帮助！感谢河南中医学院研究生处的老师三年来在学习中、工作中付出的辛勤劳动。感谢师兄赵明刚、夏志琳，同门陈晓辉，师妹马柯对我学习、工作和生活的支持和帮助！感谢参加论文答辩及对论文进行评阅的各位专家、教授！感谢我的父母及亲人，他们的无私奉献和默默地关怀给了我前进的动力，使我全心投入学习上，并顺利完成学业。谨以此文表达我对所有关心，支持和帮助过我的老师，同学和朋友的深切谢意！28 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肢痹通足浴方治疗糖尿病周围神经病变（气虚血瘀）的临床研究附录附录1肢痹通足浴方治疗糖尿病周围神经病变疗效观察表编号：______组别:______纳入日期：_____________姓名：______性别:______年龄：_______民族：_____地址：_________________________________电话：______观察指标观察项目治疗前治疗后空腹血糖餐后2h血糖糖化血红蛋白红细胞血常规白细胞血红蛋白血小板尿常规粪常规肝功能谷丙转氨酶谷草转氨酶肾功能肌酐尿素氮心电图中医证候积分多伦多评分腓总神经（mcv）腓总神经（scv）胫神经（mcv）腓肠神经（scv）34 附录附录2Toronto临床评分系统及中医症状分级量化表1Toronto临床评分系统症状分反射分感觉实验分足部疼痛膝反射针刺觉发麻踝反射温度觉针刺感轻触觉无力震动觉共济失调位置觉上肢症状注：症状分：出现一项记1分，无为0分；反射分：每一侧反射消失2分，减退1分，正常0分，最高分4分；感觉试验分：每出现1次异常记1分，无异常0分；得分越高，神经功能受损越严重。总分最高19分。2中医症状分级量化表症状轻中重肢体麻木如有肢体发麻持续麻木仅限肘膝以下持续蚁行手足麻木肢体时痛多呈指端偶刺痛肢端间断疼痛肢端持续疼痛刺痛倦怠乏力精神不振精神疲乏动则精神萎靡不动加重亦乏自汗盗汗皮肤微潮皮肤潮湿汗出湿衣口唇紫暗口唇暗淡口唇暗口唇深暗肌肤甲错手足皮肤粗糙皮肤粗糙有屑全身皮肤粗糙无屑起屑四肢不温轻度不温四肢发冷全身发冷得温不解(2)评分量化表:主症评分标准为:无0分；轻2分；中4分；重6分。次症评分标准为:无0分；轻1分；中2分；重3分。35 肢痹通足浴方治疗糖尿病周围神经病变（气虚血瘀）的临床研究附录3临床病例观察知情同意书尊敬的病友：您将被邀请参加一项关于中药足浴治疗糖尿病周围神经病变的临床研究。请您仔细阅读以下信息，然后决定是否参加本研究。该研究旨在通过观察肢痹通足浴方治疗糖尿病周围神经病变（气虚血瘀）的临床疗效，并初步探讨其作用机理。从而客观地评价中医药在治疗糖尿病周围神经病变中的优势，为中西医结合治疗糖尿病周围神经病变提供理论依据。该研究采用的肢痹通足浴方，具有益气活血，化瘀通络的作用，可明显改善患者的临床症状。本试验是一项随机、对照的临床研究。该临床试验的方案已经通过临床试验负责单位伦理委员会的批准。如果您同意参加本试验，您需要先进行一些必要的检查以确定您是否符合本研究要求的条件。如果符合要求，您将被随机分组。整个临床试验历时3月。在此期间您将被要求按照临床试验方案服药和定期进行相关检查，用药期间我们将向您查询症状和体征及其变化情况。参加本研究，将使您接受全面的体检和相关的检查，对您的病情作出明确的诊断，同时您的参与也将为广大糖尿病患者的治疗作出贡献。参加本研究您需要按照医生的医嘱按时服药，配合饮食及运动治疗，并且不能同时应用其他治疗糖尿病周围神经病变的中药、西药。您参加本研究完全是自愿的，如您不愿参加或在用药、观察过程中中途退出，将不会在任何方面受到影响，您的权利将得到充分的保障。研究的所有资料将是完全保密的。有关您的私人资料不会出现在任何研究报告或公开出版物中。签署知情同意书，即表示您同意参加本项临床研究,您参加本研究是完全自愿的，如您不愿意参加或在观察过程中退出，将不会在任何方面受到影响，您的权利将得到充分的保障。患者声明：我作为受试者，已了解上述所有内容。经医师解释，我已了解了该试验的全部过程。我确定已有充分的时间考虑，所有疑问都已得到了圆满的解答。我也有权在任何时间咨询问题。我可以选择不参加本次研究，我也可以选择随时退出研究，也不会丧失任何合法的权力，我也同意有关方面对我的原始资料进行收集和整理。受试者签名日期：＿年＿月＿日研究员声明：我已向病人详细介绍了整个研究的过程，并告知患者在研究过程中的可能风险和获益情况。研究者签名日期：＿年＿月＿日36 附录附录4文献综述中医药治疗糖尿病周围神经病变的现状及进展糖尿病周围神经病变是糖尿病早期主要的并发症之一，其患病率正随着糖尿病的迅速增加而增加。中医治疗糖尿病周围神经病变有悠久的历史，从中医来讲糖尿病周围神经病变是从消渴病演变而来，其发病机制与消渴相关。古代医籍对其临床表现早有论述。李杲《兰室秘藏》中记载“上下齿皆麻，舌根强硬，肿疼，四肢痿弱，前阴如冰”。朱丹溪在《丹溪心法》中云:“手足麻木者属气虚，手足木者有湿痰死血，十指麻木是胃中有湿痰死血”。明·《普济方》中有“消肾口干，眼涩阴疹，手足烦痛”的论述，《王旭高医案》中载:“消渴日久，但见手足麻木，肢冷如冰”。《证治要诀》中说:“三消久之，精血既亏，或目无所见，或手足偏废如风疾，非风也。”后世医家根据本病出现四肢麻木、疼痛、肌肉萎缩、肢体痿废不用等临床表现，多将其归属中医“肢痹”、“痹证”、“痿证”、“麻木”范畴。纵观近年来中医药治疗糖尿病周围神经病变的文献，多认为消渴日久，气虚血瘀、阴虚血瘀、痰瘀阻络、肝肾亏虚为其基本病机，病机总属本虚标实。随着对其认识的加深，治疗方法也逐渐多样化。近年来，通过改变给药方式及多种治疗方法联合使用，在糖尿病周围神经病变的治疗上取得了较大的成就。目前中医方面其主要治疗手段如下：辨证论治[1]李继年等根据临床经验将糖尿病周围神经病变按中医辨证分为4型：①气血亏虚型治以益气活血汤加减，②气滞血瘀型治以丹参通脉饮加减，③湿热阻络[2]型治以神妙汤加减，④脾肾阳虚型治以金匮肾气丸加减。肖昌庆总结吕仁和老中医经验将糖尿病周围神经病变分为早中晚三期，用相对固定的活络止消方（狗脊、川芎、续断、鬼箭羽、丹参、木瓜、牛膝、水蛭、蜈蚣、土鳖虫、甘草）加[3]减论治，效果良好。丁学屏等将本病分为3型：①气阴两虚治以益气养阴、熄风通络，予孩儿茶、玉竹、黄芪、地骨皮、女贞子、黄精、生地、知母、地龙、全蝎、蕲蛇、僵蚕等药加减；②湿热互结治以清热化湿、熄风通络，予黄连、苍术、地骨皮、鹿仙草、土茯苓、泽泻、僵蚕、葛根、全蝎、地龙等加减；③气阴37 肢痹通足浴方治疗糖尿病周围神经病变（气虚血瘀）的临床研究[4]两虚兼湿热型则用上两方加减。方弟晋将31例糖尿病周围神经病变患者随机分为3型进行辨证治疗:①脾肾阳虚型治以金匮肾气汤加减；②气血不足型治以黄芪桂枝五物汤加减，阴虚血瘀型治以血府逐瘀汤加减，同时设弥可保组为对照组。[5]结果表明治疗组总有效率为67.7%，明显优于对照组。张海生等将本病分为4型论治：①气阴两虚、淤血阻络型，治以玉液汤加味；②肝肾阴虚、瘀血阻络型，治以左归饮合补阳还五汤加味；③气虚、痰瘀阻络型，治以温胆汤加味；④阴阳两虚、痰瘀互阻型，治以金匮肾气丸、补阳还五汤合二陈汤加减。辨病论治[6]周晖等将64例糖尿病周围神经病变患者随机分为治疗组和对照组，在常规治疗的基础上治疗组加服补阳还五汤合六味地黄汤（北黄芪30g、赤芍12g、地龙、6g川红花10g、桃仁18g、熟地黄15g、山茱萸12g、怀山药15g、玄参20g、泽泻9g、云苓10g）加减治疗，共服4周。结果提示与对照组比较，治疗组可明[7]显改善神经症状评分和体征。房显辉等将60例患者随机分为治疗组与对照组各30例。治疗组用当归四逆汤（当归、桂枝、白芍各15g，细辛、通草、炙甘草各10g大枣5枚）口服，对照组应用维生素b1100mg，维生素b12500µg肌肉注射，14天为1疗程。结果显示临床疗效总有效率治疗组为96.7%，对照组为73.3%，[8]且治疗组周围神经传导速度较对照组明显提高，差异有显著性意义。谌洁用黄芪桂枝五物汤（黄芪、葛根、鸡血藤各30g，桂枝、桃仁、红花各10g，白芍15g，全蝎3g，土鳖虫9g，生姜6g）加减治疗糖尿病周围神经病变38例，结果显示治疗前后微循环甲皱襞血管变化差异有统计学意义，临床总有效率为82%。王万卿[9]随机将90例患者分为治疗组和对照组，其中治疗组60例予身痛逐瘀汤加味（秦艽12g、川芎15g、桃仁12g、红花12g、羌活12g、没药15g、当归18g、五灵脂12g、香附18g、牛膝15、地龙12g、白芍12g、丹参30g）口服，对照组30例予甲钴胺片口服，总疗程为3月。结果显示治疗组显效34例，有效22例，无效4例，总有效率93.3%。对照组显效9例，有效13例，无效8例，总有效率为73.3%。[10]李建汉用黄芪桂枝五物汤和当归四逆汤治疗糖尿病周围神经病变26例，2周为1疗程，结果显示临床痊愈10例，好转13例，未愈3例，总有效率88.5%。[11]胡孝荣等随机将156例糖尿病周围神经病变患者分为治疗组78例及对照组78例。在常规控制血糖的基础上，治疗组予血府逐瘀汤化裁（桃仁12g、红花9g、当归15g、生地15g、川芎15g、赤芍8g、川牛膝12g、枳壳15g、甘草8g，气虚者加黄芪；血虚者加鸡血藤；湿热者加黄柏；阴虚者加玄参），对照组予弥可保口服，分别观察临床疗效及肌电图变化情况。结果显示治疗组总有效率达93.59%，对照组总有效率75.64%，治疗组正中神经和腓总神经运动神经传导速度(MNCV)与感觉神经传导速度(SNCV)与治疗前比较有显著性差异(P<0.05),与对照组38 附录[12]比较有显著性差异(P<0.01)。张宏宇将147例糖尿病周围神经病变患者随机分为治疗组(74例)和对照组(73例),两组同时给予常规降糖治疗,治疗组加用中药“四藤一仙汤”口服,对照组再给予维生素B1100mg和维生素B12250μg,肌肉注射。治疗2个月,对比两组患者治疗前后临床症状及神经传导速度的变化。结果显示治疗组有效率91.9%，对照组有效率为57.5%，治疗前后正中神经、腓总神经的MCV和SCV比较,差异均有统计学意义(P<0.01)自拟方治疗[13]赵会玲等将80例患者随机分为治疗组40例及对照组40例，在常规控制血糖的基础上治疗组予自拟健脾升清通络汤（黄芪、薏苡仁各30g，葛根20g，鸡血藤、当归、茯苓、苍术各15g，桂枝、白芍、乳香、没药、天麻、甘草各10g，偏阴虚者加沙参、麦冬各15g，偏阳虚者加淫羊藿15g、制附子6g）口服，对照组予弥可保口服。观察治疗前后临床症状及肌电图变化情况，结果显示治疗组总[14]有效率90%，对照组总有效率65%。段宏莉自拟通络汤（海藻20g、虻虫5g、泽泻、当归、赤芍、生地各10g、川芎、玄参、太子参各15g、黄连6g）治疗糖尿病周围神经病变，结果显示治疗组总有效率86.12%，甲钴胺对照组总有效率[15]69.44%，且治疗组对周围神经传导速度的改善优于对照组(P<0.05)。冯志海等将86例糖尿病周围神经病变患者随机分为治疗组56例和对照组32例。治疗组予自拟糖痹汤（黄芪20～30g、黄精10～20g、葛根15～20g、川芎6～10g、水蛭3～6g、红花6～10g、桂枝10～15g、细辛3～6g，血瘀明显者加当归9～15g、丹参15～20，热盛者加知母10～15g、牡丹皮9～12g气虚明显者加太子参10～20g、山药10～20g，阴虚明显者加生地黄10～15g、北沙参15～20g）口服治疗。对照组予甲钴胺治疗（先500μg肌肉注射，每日一次，30天后改用500μg，每日3次口服）。60天后分别观察两组神经症状及周围神经传导速度治疗前后的变化。结果显示治疗组总有效率76.79%，对照组总有效率63.33%，且治疗组对腓总神经（MCV）、正中神经（SCV）、腓浅神经（SCV）传导速度的改善明显优[16]于对照组(P<0.05)。魏玲玲等将96例2型糖尿病周围神经病变患者随机分为治疗组64例和对照组32例。对照组予常规西药治疗，对照组加用温经活血化痰方（桂枝10g、细辛3g、干姜10g、当归20g、赤芍15g、丹参30g、川芎10g、半夏10g、白芥子10g，痛甚者加附子10g；麻木甚者加水蛭10g；筋脉挛急者加刘寄奴15g），疗程为60天。结果显示治疗组总有效率为92.2%，对照组总有效率为46.9%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者治疗后中医证候疗效、血脂、血液流变学、胫神经功能指标比较，治疗组均优于对照组，差异有统[17]计学意义(P<0.05或P<0.01)。代芳等自拟降糖通络方（黄芪30g、知母15g、葛根20g、麦冬20g、丹参20g、熟地黄10g、川芎10g、当归尾10g、甘草5g，39 肢痹通足浴方治疗糖尿病周围神经病变（气虚血瘀）的临床研究四肢麻木者加僵蚕10g、地龙10g，四肢疼痛加赤芍10g、延胡索10g）治疗糖尿病周围神经病变。将符合诊断标准的65例糖尿病周围神经病变患者随机分成治疗组33例(糖尿病基础治疗+降糖通络方)和对照组32例(糖尿病基础治疗)，疗程均为1个月。结果显示两组患者经治疗后空腹血糖与餐后2h血糖均有不同程度下降，其中治疗组空腹血糖下降程度优于对照组(P<0.05)，治疗组对正中神经运动神经及腓总神经感觉神经的传导速度改善优于对照组(P<0.05)。中药外治法[18]闰墉用糖痛外洗方(透骨草30g、桂枝18g、川椒30g、艾叶10g、木瓜30g、苏木50g、红花12g、赤芍30g、白芷12g、川芎15g、川乌10g、草乌10g、生麻黄10g组成)治疗本病60例，结果显示糖痛外洗方可改善局部血液循环，缓解症[19]状，提高周围神经传导速度，总有效率为90%，获良好的治疗效果。范红梅等将40例糖尿病下肢周围神经病变患者随机分为治疗组和对照组，对照组用腺苷钴胺肌肉注射，每次1.5mg，每日1次，治疗组在此基础上加用足浴方（杜仲30g、桑寄生30g、川牛膝30g、透骨草30g、威灵仙30g）浴足，三周为1疗程。结果显示：治疗组总有效率95%，对照组总有效率70%，在症状改善、减轻神经功能[20]损伤、改善末梢血氧饱和度方面，治疗组均优于对照组。夏忠诚等将60例糖尿病下肢周围神经病变患者随机分为治疗组和对照组各30例。在西医常规降糖的基础上，对照组单纯口服弥可保，治疗组在口服弥可保的基础上加用自拟活血通络方（当归、川芎、鸡血藤、红花、乌梢蛇各15g、牛膝20g，麻木明显者加威灵仙、地龙、赤芍、独活各15g，疼痛明显者加土鳖虫、全蝎各10g，皮肤发凉，双足不温者加桂枝15g、附子、艾叶各10g）浴足，两组均治疗8周。结果显示治疗组总有效率96.67%，对照组总有效率76.67%，二者统计学上有显著差异(P<0.05),且两组治疗后腓神经感觉传导速度比较，差异有显著意义(P<0.05)。[21]范冠杰等将62例糖尿病周围神经病变患者随机分为治疗组34例与对照组28例，在基础治疗的基础上对照组单用弥可保口服，治疗组加用中药外洗(辣椒、花椒、制乳香、制没药、红花各30g，忍冬藤50g、冰片10g)。结果显示治疗组总有效率88.2%，对照组为64.3%，治疗后治疗组正中神经与腓总神经的运动传导[22]速度、感觉传导速度均较治疗前显著增加。此外还有赵美玉等用中药浴方（当归30g、红花30g、黄芩10g、丹参40g、桂枝20g、川芎20g、桃仁25g）加手足[23]部穴位按摩；赵迪用足浴方（生川乌15g,生草乌15g,当归15g,伸筋草30g,透骨草30g,川芎15g,丹参30g,鸡血藤30g,威灵仙15g,川牛膝10g,木瓜30g）浴足；张[24]京慧等用中药（黄芪60g，丹参、赤芍、川芎、木瓜、伸筋草、透骨草、桂枝各50g）外洗；均取得很好的疗效，临床效果显著。40 附录中药注射剂治疗近年来，在中药注射剂治疗糖尿病性周围神经病变报道较多的有丹参注射液、黄芪注射液、葛根素、川芎嗪注射液、黄芩苷、金纳多（银杏叶提取物)、水[25]蛭、刺五加注射液、红花黄色素、灯盏细辛注射液等.姜海波等将80例糖尿病周围神经病变患者随机分为两组。对照组每日给予α-硫辛酸600mg、甲钴胺500µg，治疗组在此基础上每日加用灯盏花素40mg。15天后结果显示治疗组在感[26]觉症状及神经传导速度方面改善更明显(P<0.05)。古东海观察依帕司他联合银杏注射液治疗糖尿病周围神经病变的治疗效果。观察组口服依帕司他50mg，3次每日，同时用银杏注射液20mL静脉滴注，1次每日。对照组仅口服依帕司他。结果显示观察组有效率高于对照组，两组患者治疗后神经传导速度均较治疗前有所回升，但两组差异无统计学意义(P>0.05)，表明依帕司他联合银杏注射液与单[27]用依帕司他对糖尿病周围神经病变均有效果，但联合治疗效果更佳。陈新等观察川芎嗪治疗糖尿病周围神经病变的疗效。治疗组和观察组各30例，均予饮食等基础治疗，治疗组加用川芎嗪静脉滴注。结果显示治疗组临床疗效及症状改善方面均优于对照组(P<0.05)。针灸、拔罐、穴位注射治疗[28]丁淑强用电针刺络拔罐并用治疗糖尿病周围神经病变，对照组予维生素B120mg，每日三次、维生素B120.5mg，每日1次肌注。治疗组在此基础上加用[29]电针刺络拔罐。结果显示治疗组疗效明显优于对照组(P<0.05)。金泽等将60例患者随机分为电针加穴注组与穴注组，每组30例，电针加穴注组采用电针加穴位注射弥可保,电针穴取公孙透泉中、涌泉透太冲为主,穴位注射取三阴交，穴注组采用单纯三阴交穴位注射弥可保。结果显示治疗组在中医症候积分、糖尿病周围神经病变积分、尺神经和胫神经运动神经传导速度即感觉神经传导速度等方面优于对照组，治疗组总有效率为90.0%，对照组为63.3%，差异有显著意义(P<[30]0.05)。赵慧玲等将60例患者随机分为两组。针刺治疗组选取穴位:肝俞、脾俞、肾俞、肺俞、足三里、三阴交、太溪、曲池、合谷、阳陵泉，随证加减:气阴两虚型加关元、气海；阴阳两虚型加关元、气海、命门；兼瘀血加膈俞、血海，针刺手法:平补平泻法,得气后,留针30min,间歇行针2次。隔日治疗1次,10次为1个疗程,连续治疗2个月。对照组选用弥可保口服。结果显示针刺可明显改善患者临[31]床症状与体征，降低全血黏度，提高周围神经传导速度。黄南滨等用针刺治疗糖尿病周围神经病变30例。取穴：太溪、太冲、肝俞、肾俞、胃管下俞，配穴：手部感觉异常取内关，足部感觉异常取三阴交，动眼神经和外展神经受累取攒竹、承泣、阳白、丝竹空、大椎、风池，临床随证加减取穴，每日或隔日一次，10日[32]为1疗程。结果：显效21例，有效9例，总有效率达100%。刘雅静在常规41 肢痹通足浴方治疗糖尿病周围神经病变（气虚血瘀）的临床研究降糖的基础上加用针刺加刺络拔罐法治疗糖尿病周围神经病变52例，主穴:合谷、曲池、三阴交、太溪，配穴:外关、八邪、足三里、血海、阳陵泉、内庭、八风。结果显示总有效率88.47%,痊愈率53.85%。治疗前后周围神经传导速度比较，差[33]异有显著意义(P<0.01)。李晓丽等等用中药联合拔罐治疗糖尿病周围神经病变.治疗组用自拟地黄还五汤口服联合背部及四肢走罐治疗,以皮肤潮红或略有紫红、患者不痛苦、能耐受为度。隔日1次,10天1疗程,5天后再开始下一疗程,共用3个疗程。对照组用维生素B1注射液100mg,1日1次,肌肉注射；维生素B12注射液500mg,1日1次,肌肉注射，10天1疗程。1疗程后改为口服,维生素B1片,1日3次,1次20mg；维生素B12片,1日3次,1次250mg,共服用30天。结果显示治疗组显效28例,有效6例,无效2例,总有效率94.4%。对照组显效8例,有效16例,无效6例,总有效率66.7%，二者有显著差异。贴耳穴治疗及其他[34]何乐中观察电针联合耳压治疗糖尿病周围神经病变的疗效。在严格控制血糖的基础上，治疗组用电针配合耳压法（耳穴取：脾、肾、脑干、胰、足、肝、手、内分泌点）。对照组仅用甲钴胺肌肉注射。结果显示在改善症状和体征及提高周围神经传导速度方面治疗组均优于对照组，治疗组总有效率为83.9%，对照[35]组为61.3%，差异有统计学意义(P<0.01)。任昶等观察耳穴贴敷对初诊2型糖尿病周围神经病变的预防作用，在对照组治疗的基础上治疗组加用贴敷耳穴。主穴：胰、内分泌、缘中、肾上腺、三焦、肝。配穴：上消为主加肺；中消为主加胃、饥点；下消为主加肾、膀胱。结果显示加用耳穴贴敷后不仅能更好的降低[36]血糖、促进胰岛素分泌，还能减轻周围神经病变症状。王舰等应用小剂量康络素耳穴注射治疗糖尿病周围神经病变30例，结果显效7例，有效21例，无效2例，总有效率93.3%。结语近年来糖尿病周围神经病变的治疗在中医治疗方面都取得了显著的进展。中医治疗的优势在于多种方法联合治疗，如口服中药联合针灸、推拿、按摩、中药外洗、中药注射剂、耳穴等方法综合治疗。目前临床上治疗方法多样，效果显著。但是也应看到现在的研究都不够深入，缺乏更深入的作用机制的研究，缺乏大样本，多中心，随机双盲等设计更严谨的研究。相信随着对其认识的加深，中医治疗糖尿病周围神经病变一定会有更广阔的应用前景。参考文献42 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