合并马凡氏综合症的破裂腹主动脉瘤腔内治疗术后并发感染

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1、合并马凡氏综合症的破裂腹主动脉瘤腔内治疗术后并发感染 1 病历简介  患者,男性,57岁。因“上腹部疼痛两个月,加重三天”于2005年8月20日入院,无畏寒、发热,无意识障碍。既往无高血压、冠心病、心肌梗塞、糖尿病、口腔黏膜溃疡和慢性阻塞性肺疾病,无外伤史和腹部手术病史。查体:T 36.5℃,P 64次/分,R 18次/分,BP 140/90mmHg, 身高180cm,颚弓高,四肢修长,腕征(+),掌握试验(+),呈漏斗胸,腹软,无膨隆,脐周左侧腹部可扪及一大小8×8cm搏动性肿块,质软、边界尚清、固定、轻压痛,双侧颈动脉搏动好,未闻及血管杂音,双侧股动脉、腘动脉、足

2、背动脉搏动好,双下肢皮色皮温好。辅查:外院CTA示:肾下腹主动脉瘤,瘤壁外有造影剂外渗。急诊入院后查血常规:RBC 4.23×10^12/l,Hb 129g/l,Hct 37.7%,Plt 201×10^12/l,WBC 5.8×10^9/l;血生化全套:STB 8.9umol/l,DB 2.9umol/l,TP 73g/l,A 41g/l,ALT 15u/l,AST 32u/l,LDH 371u/l,BUN 4.1mmol/l,Cr 62umol/l;凝血全套:APTT 48.3s,INR1.06,Fbg 510mg/dl。予止痛、对症和预防性应用抗生素(利君易舒,

3、静滴,术前30分钟)治疗,并完善术前准备及精确评估瘤体各参数后,急诊在连硬外麻醉下行右侧股动脉切开、腹主动脉瘤腔内人工血管内支架植入术。术中腹主动脉造影(如图一)示:距腹主动脉分叉上方3cm处有一直径5cm、长度为4cm偏心性动脉瘤,造影剂外渗不明显,余腹主动脉及双侧髂动脉未见异常。导入直型人血管内支架(26mm×80mm,先健科技)。术后即时造影示:双侧肾动脉、髂动脉显影良好,动脉瘤隔绝满意,如图二所示。术后查心脏超声心动图示:主动脉根部内径37mm,不增宽,主动脉瓣不增厚,开放不受限,彩色多普勒未测及主动脉瓣返流,主动脉弓及降主动脉近端内径均正常,左室射血分数63

4、%。术后恢复顺利,无特殊不适主诉,生命体征平稳。术后第四天复查CTA示:腹主动脉瘤腔内隔绝术后,支架上端紧贴腹腔干动脉下缘,下端达腹主动脉分叉部,支架无明显移位或扭曲;增强后支架内造影剂充盈均匀,支架外未见明显异常强化阴影。术后第七天顺利出院。   2005年9月16日来院复诊,无胸、腹部疼痛,无畏寒、发热。查CTA示:腹主动脉瘤腔内隔绝术后,支架周围见软组织密度影,密度不均匀,向下累及左侧腰大肌,增强后见有小片样低密度影,边缘环形强化,考虑支架周围软组织密度影为炎症可能。查血常规示:RBC 3.97×10^12/l,Hb 114g/l,Hct 35.1%,Plt 1

5、89×10^12/l,WBC 8.9×10^9/l,N 69.4%。未予特殊处理,继续随访。   于2005年10月27日,因“左侧腰背部疼痛伴左侧髋部、左侧大腿根部放射性疼痛一个月,加剧两天”再次来我院急诊,无畏寒、发热,无胸背部疼痛,无意识障碍。予止痛、补液、对症处理后不见好转。急诊查CTA示:腹主动脉瘤腔内隔绝术后,支架上端紧贴肾动脉下缘,下端达腹主动脉分叉部上方约5mm,远端腹主动脉仍见扩张,左侧见造影剂外渗至腔外,左侧髂窝内见大团软组织密度影,密度不均匀,支架局部膨隆,支架无明显移位或扭曲;增强后支架内造影剂充盈均匀,考虑腹主动脉瘤人工血管内支架植入术后破裂

6、。收住入院。查体:T 36℃,P 88次/分,R 23次/分,BP 124/72mmHg,神清,气平,痛苦貌,皮肤巩膜未见明显黄染,腹软,无膨隆,脐周左侧腹部可扪及一大小14×12cm搏动性肿块,质尚硬、边界不清、固定,中下腹部偏左侧有深压痛,双侧颈动脉搏动好,未闻及血管杂音,双侧股动脉、腘动脉、足背动脉搏动好,双下肢皮色皮温好。急查血常规示:RBC 2.92×10^12/l,Hb 75g/l,Hct 23.3%,Plt 148×10^12/l,WBC 12.7×10^9/l,N 94.4%;血生化全套:STB 25.9umol/l,DB 16.2umol/l,TP 

7、63g/l,A 23g/l,ALT 20u/l,AST 41u/l,LDH 330u/l,BUN 5.2mmol/l,Cr 65umol/l;凝血全套:APTT 50.5s,INR1.25,Fbg 423mg/dl。入院后予限制补液、镇静、止痛和预防性应用抗生素(利君易舒 静滴 术前30分钟)等治疗,维持生命体征平稳,急诊在连硬外麻醉下行双侧股动脉切开,腹主动脉瘤腔内人工血管内支架植入,左侧髂动脉封堵,股-股动脉人工血管旁路术。术中行膈下腹主动脉造影(如图三)示:腹主动脉分叉上方瘤样扩张,支架远端造影剂内漏至瘤腔内,经右侧股动脉导入单臂型人工血管内支

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