第一章电子病历与病历信息标准化

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1、《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出当前医药卫生信息化建设的重点是“打好三个基础、建好三级平台、提升业务应用系统”健康档案的基本内容个人基本信息主要卫生服务记录两部分组成返回目录医院信息系统五大组成部分·临床诊疗部分·药品管理部分.费用管理部分·综合管理与统计分析部分·外部接口部分重要的学习资料关于深化医药卫生体制改革的意见健康档案基本架构与数据标准（试行）基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南《电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）》《电子病历基本规范（征求意见稿）》贺海平返回目录电子病历与病历信息标准化第3章QQ:745815732Email:haipinghe200

2、3@yahoo.com.cn电话:5330499下一页返回目录上一页3.1电子病历概述返回目录1.什么是病历病历是对病人发病情况、病情变化、转归和诊疗情况的系统记录，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、图表、影像等资料的总和。是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗、指导干预的卫生服务工作记录。健康档案与“病历”既有区别、更有联系。“病历”是健康档案的主要信息来源和重要组成部分，健康档案对“病历”的信息需求并非“病历”的全部，具有高度的目的性和抽象性3.1.1病历与电子病历简介3.1电子病历概述病历是病情和诊治过程的实际记录真实反映医院的服务质量和医疗质量医学科研与

3、教育的基础资料处理医疗纠纷和诉讼的重要依据病历的书写有严格的规范。必须符合《中华人民共和国行业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国护理管理办法》的相关规定，另外还要符合各省市地区的具体规定返回目录2.纸质病历存在的问题(1)信息的独占性只能为所医院、一个专科或个主管医师所独占。无法将相关信息汇总到一起。保存分散，难以查找(2)信息的易损性：破损、霉变、遗失等问题(3)信息的不确定性：包含的信息常因书写医师的个人主观因素而带有其不确定性。间隔一段时间重新阅读和摘抄时，可能对这些信息产生误解和遗漏。内容是自由文本形式，字迹可能不清，内容可能不完整

4、，意思可能模糊(4)信息利用的被动性：信息是被动的、滞后的，不能实现主动提醒、警告或建议(5)信息再利用的障碍信息是一次性的，必须重新阅读、理解并转抄。→病历与电子病历简介3.1电子病历概述返回目录3.什么是电子病历（ElectronicMedicalRecord)电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。→病历与电子病历简介3.1电子病历概述电子病历的界定：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据

5、、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历。按照《病历书写基本规范（试行）》管理，在医院内部使用，并且能与个人健康档案进行信息交换和信息共享的电子健康记录。返回目录3.什么是电子病历（ElectronicPatientRecord)电子病历是病历信息的又一种记录方式和存储媒介。电子病历代替纸张病历实现了病历信息的电子交换和电子采集。电子病历资料至少包括:(1)文字(如病程记录);(2)图形(如临床医师的手绘图形与注解);(3)影像(如CT图像);(4)数字(如检验结果数据):(5)

6、音效(如心音、

7、临床医师口述报告)，(6)影片(如手术过程记录)→病历与电子病历简介3.1电子病历概述电子化病历的名称：EHR电子健康记录(ElectronicHealthRecord)EHCR电子医疗保健记录(ElectronicHealthCareRecord)EPR电子病历(ElectronicPatientRecord)CPR计算机化的病人记录(ComputerizedPatientRecord)EMR电子病历(ElectronicMedicalRecord)EHR电子健康档案(ElectronicHealthRecord)返回目录4.电子病历的存储介质IC卡是张镶嵌

8、着一块可读写永久性存储器芯片的集成电路，用PVC材料做成的卡片。IC卡的EMR可将患者的医疗数据存储进去，卡上可含有纸质病历的所有信息。(2)磁盘(3)光盘(4)磁带→病历与电子病历简介3.1电子病历概述返回目录5.电子病历的存储体系及备份方法存储体系要满足：电子病历的长期保存，存储大量信息数据，随时提取出来便于区域内健康档案信息的采集、存储备份方法要考虑：建立分级存储结构，实现海量存储和实时存取的统一；对过期病人的病历，实现自动归档；对需要提取的病历，提供恢复联机状态工具；在发生故障后，能将数据恢复到