HC3i-电子病历与病历信息标准化

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1、第3章电子病历与病历信息标准化1/80第3章本章学习目标：学时：4了解(占30%):了解电子病历的概念、存储介质、数据特点与分类、主要医学信息分类系统等。掌握(占30%):几种电子病历模板的制作过程、电子病历的安全机制和注意事项。重点掌握(占40%):电子病历系统模型的结构化、病历信息的标准化、电子病历信息的输入方法。本章作业：1、简述如何实现电子病历系统模型的结构化？2、简述如何实现电子病历数据的结构化和标准化？3、在Word中创建一个有提示按钮的电子病历模板。4、在Word中创建一个有自动提示输入窗口的电子病历模板。第3章2/

2、803.1电子病历概述3.2电子病历系统结构化与病历信息标准化3.3电子病历的实现及采用的主要技术3.4医生工作站及电子病历模板格式与制作方法3.5电子病历使用中应注意的事项与安全机制3.6介绍几个主要医学信息分类系统本章内容：3/80第3章3.1电子病历概述3.1.1病历与电子病历简介3.1.2电子病历系统及其功能需求3.1.3国内外电子病历研究现状目4/80第3章1.什么是病历病历是对病人发病情况、病情变化、转归和诊疗情况的系统记录，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、图表、影像等资料的总和。病历主要是由临床医师以及护理、医

3、技等医务人员实现的。他们根据问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，经过归纳、分析、整理而形成病历。病历的书写有严格的规范。3.1.1病历与电子病历简介5/80目第3章第1节3.1.12.纸质病历存在的问题信息的独占性信息的易损性信息的不确定性信息利用的被动性信息再利用的障碍6/80目第3章第1节3.1.13.什么是电子病历电子病历（electronicPatientrecord，EPR）也叫计算机化的病案系统或基于计算机的病人记录（computer-basedpatientrecord，CPR），它是用

4、电子设备保存、管理、传输和重现的数字化的病人医疗记录，取代了手写纸张病历。7/80目第3章第1节3.1.1未来的电子病历资料至少包括下列六种不同形式的信息：（1）文字（如病程记录）；（2）图形（如临床医师的手绘图形与注解）；（3）影像（如CT图象）；（4）数字（如检验结果数据）；（5）音效（如心音、临床医师口述报告)；（6）影片（如手术过程记录）等。8/80目第3章第1节3.1.14．电子病历的存储介质EPR的存储介质是IC卡，IC卡是一张镶嵌着一块可读写永久性存储器芯片的集成电路，用PVC材料做成的卡片，IC卡的EPR可将患者的

5、医疗数据存储进去，卡上可含有纸质病历的所有信息。患者不仅可以持卡在医院进行挂号、记账、收费，患者还可以持卡异院、异地就诊，不仅使医疗信息共享，提高会诊的正确率，还可以避免转院带来的巨大资金和资源浪费。9/80目第3章第1节3.1.15.电子病历的特点规范病历书写，提高病历质量，实现病历标准化。传输速度快共享性好存储容量大使用方便成本低10/80目第3章第1节3.1.16.电子病历的作用与意义为医疗宏观管理服务为医院管理服务提高了管理的深度提高了工作效率提高工作质量实现病人信息的异地共享规范了医疗行为为科研、教学服务11/80目第3

6、章第1节3.1.13.1.2电子病历系统及其功能需求1．电子病历系统电子病历系统应具有电子病历的综合浏览、知识库的存取应用、医嘱及临床资料的输入界面、集成的通信支持和临床决策支持等功能。12/80目第3章第1节3.1.2电子病历系统概貌图13/80目第3章第1节3.1.22．电子病历系统的功能需求在性能方面必须保证：易使用性（易于输入能快速查询）；可连接性（各种PACS、LIS等各种设备接入）；可靠性（数据加密、信息是真实可信的）；弹性（内容可扩展）；及时性（随时随地快速获得）；安全性（24小时不停机有备援机制）等六项功能特性。1

7、4/80目第3章第1节3.1.23.1.3国内外电子病历研究现状20多年来，欧、美一些大医院开始建立医院内部的医院信息系统（HIS），随之电子病历在美国、英国、荷兰、日本等地区有了相当程度的研究和应用。美国政府已在大力推广、普及EPR的应用工作，美国医药研究所（InstituteofMedicine）先后两次开展了电子病历进展状况研究并分别于1991年和1997年出版了电子病历研究进展报告，对电子病历的概念、意义、进展及存在的困难进行了综述。英国已将EPR的IC卡应用于孕妇孕期信息、产程启示及跟踪观察。香港医院管理局的患者卡(Pa

8、tientCard)记录了病人完整的医疗过程，包括医生检查、检验结果、X片、CT片MTI片及处方等。同时，这些国家和地区已经成立了专门的研究机构，把EPR作为一个重点课题研究，组织医疗单位实施和普及。1.目前国外电子病历的研究与应用现状15/80目