结核性脑膜炎精品医学ppt课件

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1、病例讨论结核性脑膜炎病例特点（一）青年男性，急性起病。既往无结核病史及接触史，否认冶游史。主要表现为发热、头痛、呕吐，发热以下午为著（最高达38.5℃），精神差，消瘦，无面颊潮红、咳嗽,无肢体抽搐、意识障碍。入院查体：T38℃，神清，语利，双瞳等大等园，光反应好，视乳头未见明显水肿，颅神经检查无阳性发现。颈抵抗二横指，四肢肌力5级，肌张力、腱反射对称适中，未引出病理征。深浅感觉未见异常。Kernig征阴性。病例特点（二）辅助检查血常规（3次）：正常血沉：4mm/hPPD试验（+）血病原体检测：军团菌抗体（-），HS

2、V-1（-），EBV（-），COXb（-）。CSF病原体检测：HSV-1（-），EBV（-），COXb（-），囊虫酶标（一次阴性，一次阳性），革兰氏、抗酸、墨汁染色（2次阴性），TB-Ab（—），ADA7.8/10.1U/L（正常8-10）。病例特点（三）日期压力mmH2O细胞总数（/Ul）白细胞（/Ul）中性（%）单核（%）蛋白（mg/dl）糖（mmol/l）氯化物（mmol/l）3，1228511003862802.21153，1512010506205020822.21123，2265750480316371

3、2.6122CSF检查：腹部B超：正常胸片：未见异常头CT：未见异常（3，12）；MRI：右侧环池变窄，可见一点状长T2信号，右侧小脑幕可见2个小片状均匀强化（3，30）。定位诊断脑膜患者主诉头痛、呕吐颈抵抗2横指CSF：压力高，细胞及蛋白高，糖及氯化物低MRI：右侧环池变窄，可见一点状长T2信号，右侧小脑幕可见2个小片状均匀强化定性诊断（一）结核性脑膜炎青年男性，急性起病，发热并脑膜刺激症状，无神经系统巨灶性定位体征，故首先考虑感染所致的脑膜炎。病因诊断：患者发热午后著，消瘦明显，脑脊液WBC升高，单核居多，蛋白

4、增高，糖及氯化物降低，PPD试验阳性，抗痨治疗后头痛减轻，体温有所下降，用药后CSF压力减低，细胞数减少，蛋白下降，糖及氯化物基本恢复正常，比较符合结核性脑膜炎的诊断。定性诊断（二）不支持点：患者既往无结核病史及结核病接触史，无其他部位结核病的证据，胸片正常，CSF未检测到未检测到结核菌，ADA（腺苷脱氨酶）阴性，血及CSF结核抗体阴性，ESR正常。鉴别诊断主要与CNS其他感染性疾病相鉴别：化脓性脑膜炎：起病急，来势凶猛，CSF外观混浊，细胞数多在1000/ul以上，分类以中性粒细胞为主，蛋白显著增多，涂片可见化脓

5、菌。病毒性脑膜炎：脑脊液无色透明，细胞数0-200/ul，以单核细胞为主，蛋白正常或轻度升高，糖及氯化物正常，病毒抗体可以阳性。隐球菌性脑膜炎：起病较为缓慢，大多病前有长期应用抗肿瘤或免疫抑制剂史，脑脊液改变与结脑相似，墨汁染色可见隐球菌。中枢神经系统结核（一）概述：结核病的发病率在美国为9/10万人，在亚洲及非洲为110-165/10万人。CNS结核是肺外结核中较为严重的一种类型，近10%的结核患者有CNS受累。CNS结核在年轻人群发病较多，通常为儿童。分类：1、颅内--结核性脑膜炎结核性脑病结核性血管病占位病变

6、（结核瘤，结核脓肿）2、脊髓--Pott’s脊髓及Pott’s截瘫结核性蛛网膜炎非骨性脊髓结核瘤脊膜炎中枢神经系统结核（二）CNS结核的病理机制CNS结核分为两个阶段：1、CNS内形成小的结核灶（原发感染菌血症期）,病变在脑或脊髓的硬膜、软膜下或实质表面。2、各种类型的CNS结核形成。病变类型及范围与细菌毒力、数量、宿主的免疫反应有关。儿童结核性脑膜炎与CD4T细胞数目显著降低相关。若细胞免疫低下时，脑实质病灶可形成结核瘤或脓肿。中枢神经系统结核（三）结核性脑膜炎病理：在外侧裂、基底池、脑干及小脑形成较厚的胶冻样渗

7、出物。可因基底池阻塞、或中脑导水管阻塞形成脑积水。儿童多见，预后差。结核渗出物下方脑组织有不同程度水肿、血管周围炎性细胞浸润、小胶质细胞反应，此过程称为边缘带反应。颅底渗出物通常较严重，在Willis环附近的血管壁炎性改变，管腔狭窄或血栓形成闭塞，可累及颈内动脉、大脑中动脉近端、基底节深穿支。侧裂附近及基底节常有梗塞。中枢神经系统结核（四）结核性脑膜炎临床特征：绝大多数患者于脑膜刺激征出现前2-8周即有一些非特异性表现如周身不适、食欲减退、疲乏、发烧、肌痛及头痛。头痛加重并变为持续性。25%患者颈抵抗。恶心、呕吐。

8、80%患者持续性低热。10%成人及50%儿童既往有结核病史。20-30%患者有颅神经麻痹，展神经受累最常见。眼底可见视乳头水肿。发病初期或后期可有偏瘫。急性期或治疗后数月可发生痫性大发作或局灶性发作。中枢神经系统结核（五）结核性脑膜炎具有诊断价值的表现：临床：发热、头痛（2周以上），呕吐。局灶性神经功能缺失。CSF：WBC升高（>20/ul，淋巴细胞大于60