小学生心理健康调查表高年级

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1、小学生心理健康调查表（高年级）亲爱的同学，感谢你们抽岀时间配合老师做调查，此项调查，结果不作为成绩评估的任何依据，请你们如实回答，谢谢你的合作！一、我的学习生活1、你上学读书是为了（）A、没有知识不能生存B、替老师学习C、替父母学习D、读书后赚大钱2、你感觉到学习有压力吗？（）A、非常大B、较大C、一般D、不确定E、没有3、如感受到较大的压力，主要来自于哪些方面？（）A、作业压力B、考试压力C、升学压力D、课外学习压力E、家长压力F、老师压力4、老师布置的作业（）A、认真完成B、完成一些C、不完成D、边做边玩5、你觉

2、得作业对你来说多吗？（）A、很多B、较多C、一般D、太少6、考试前你感到紧张吗？（）A、很紧张B、有些紧张C、不紧张7、你对自己的学习成绩很在意吗？（）A、很在意B、无所谓C、不在意8、我对自己的升学（）A、很有信心B、没有信心C、无所谓9、平吋你养成预习和复习的习惯了吗？（）A、养成B、没有C、正开始10、当你学习有了进步或好成绩时，你希望怎样？（可多项选择）（）A、家长表扬B、老师表扬C、让同学知道D、自己知道就行了E、有物质奖励口、竞选干部时：（）A、我能行，努力争取B、当干部要多做事，不愿当C、无所谓D、我不

3、行12、对班级或学校组织的活动（）A、积极参与B、当老师或同学要求时才会参加C、坚决不参加二、我的性格13、爸爸妈妈陪伴少了会感到不安、烦闷。（）A、是B、不是14、看电视遇到伤心或感人处时（）A、跟着流泪B、没有眼泪C、那是假的D、非常激动15、受到委屈时（）A、为自己辩解B、与人争吵C、独自生闷气16＞做事不成功时，你是（）A、不服气，再做B、总结教训C、请别人帮助D、不再做17.你是否经常觉得有同学在背后说你的坏话或有意的针对你？（）A、是的B不是的18•你受到父母或教师批评后，是否总是想不开，放在心上？（）A

4、、是的B不是的19你在游戏或与别人竞争中输给了对方，是否就不想再干了？（）A、是的B不是的20你是否会为生活、学习尤其是考试而感到焦虑不安？（）A、是的B不是的三、我的行为习惯21、学校做值日时（）A、认真做B、老师在就认真，不在就马虎C、边做边玩D、不做要受罚，只好做22、对学校的纪律和常规要求（）A、自觉遵守B、老师來就遵守C、有时违犯D、经常违犯23、你是这样想的或这样做的请打否则打X。A、校园有纸屑，不是我丢的，我才不捡。（）B、在操场上体育课，教室灯亮着，不关我的事。（）C、自来水没关，又不是我交钱，不管它

5、。（）24.你在家里帮爸爸妈妈做事吗？（）A、经常做B有时做C、不做25.课间，你会在走廊追逐打闹吗？（）A、有时B经常C、没有26.你在心情不好吋，会不顾场合的向别人发泄吗？（）A、有时B经常C、没有27・上课或集会时，你遵守纪律吗？（）A、能遵守，B不能遵守C、有时会违反纪律28、你喜欢和同学开玩笑吗？（）A、喜欢，但会注意对方的感受B随心所欲的开玩笑C、不开玩笑29、你喜欢运动吗？（）A、喜欢B不喜欢C、虽然不喜欢也强迫自己运动30、你每周的零花钱有多少？（）A、10元以下B、B20-30元C、30元以上四、我

6、的人际交往31、同学们在交谈时，你是否不想加入？A、是的B、不是的32、你是否讨厌参加运动会和文艺演出会？A、是的B、不是的33、你觉得男女同学交往是件很正常的事吗？（）A、是的B、不是的34、在男女同学交往时你起哄过吗？（）A、有B、没有35、家里来了陌生客人：（）A、喜欢B、主动招呼C、不理睬D、怯生36、与新朋友在一起（）A、主动邀请一起玩B、不好意思接近C、只顾自己玩37、当别人不小心踩了你一脚时（）A、原谅B、要求对方道歉C、骂对方D、反踩他一脚38、你认为学习成绩重要还是交往能力重要？（）A.学习成绩重要

7、B.交往能力重要C.两者一样重要D.其他39、和同学在一起，你感到（）A、快乐B、一般C、不合群D、孤独E、自卑40、你有几个要好的朋友（）A、很多个B、三五个C、一两个D、没有五、你对《心理健康》课的看法41、你觉得《心理健康》课重要吗？A、重要B、不重要42、你是否喜欢《心理健康》课？A、喜欢B、不喜欢C、一般43、你会把《心理健康》课上学到的东西运用到实际生活和学习中吗？（）A、会B、不会C、想用，但不知道怎么用D、想用，但管不住自己44、在你心理烦恼时，你希望（）A、求助于专门的心理老师的帮助B、求助于班主任

8、C、求助于家长D、谁都不想说，自己解决45、老师上《心理健康》课的教学形式、教学方法是（）A、读一读、讲一讲B、有吋通过游戏、模拟情境等方式引导学生感悟C、经常通过游戏、模拟情境等方式引导学生感悟46、你希望《心理健康》课怎样上？47、你在《心理健康》课上有哪些收获?