发热伴血小板减少综合症危险因素调查表

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1、附表2：发热伴血小板减少综合征危险因素调查表编码:□□□□□□-□□□□1病例2对照1一般情况1.1姓名：(14岁以下同时填写家长姓名)1.2性别：①男②女□1.3民族：①汉族②其他□1.4出生日期：年月日(若无详细日期,填写实足年龄岁)1.5职业：□(1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育员/保姆(6)餐饮食品业(7)公共场所服务业(8)商业服务(9)旅游服务业(10)医务人员(11)干部职员(12)工人(13)民工(14)农民(15)林业(16)采茶(17)牧民(18)狩猎(19)销售/加工野生动物(20)离退人员(21)家务待业(22)不详(23)其它　1.6现住

2、址：　省　市（地、州）　县（市、区）　乡（镇、街道）　村（居委会）　组（门牌）1.7联系电话：联系人：与患者关系：1.8身份证号：2危险因素2.1病例发病前近1个月情况2.1.1近1个月家中亲戚或邻居发病：①有②无□2.1.2是否接触了发病的亲戚或邻居：①有②无□2.1.3如有，则接触了其：①唾液②粪便③血液④其它□□□2.1.4近1个月内外出情况，及其外出范围：　　　　□①到本市其它县②到本省其它市③到外省(标明)④本省＋外省⑤无外出史2.2家养动物2.2.1：4家庭饲养动物①有②无如有，①放养②圈养身上是否有蜱：①有②无病例发病前1个月是否接触过：①有②无犬猫牛羊猪家禽其它（名称）：

3、2.2.2病例发病前1个月家中动物是否有异常状态：①有②无□2.2.2.1如有，是否接触过该异常的动物：①有②无□2.2.2.2如有，则接触了其：①唾液②粪便③血液④皮毛⑤其它□□□2.3家中老鼠情况2.3.1家中是否有老鼠：①是②否□2.3.1.1如有，是否捕鼠：①是②否□2.3.1.2用（器具名称）器具或（药名）药物捕鼠2.3.2是否接触了死鼠：①是②否□2.4野生生物情况2.4.1生活区或工作区周围有无野生动物：①有②无□2.4.2如有，是什么动物：①鼠②野兔③麂子④野猪⑤野鸡⑥黄鼠狼⑦猫头鹰⑧蛇⑨刺猬⑩其它□□□2.4.3是否有捕猎野生动物的爱好：①有②无□2.4.4如有，

4、则通常捕捉（动物名称）2.4.5病例发病前1个月有无接触过野外动物：①有②无□2.4.5.1如有，是什么动物：2.4.5.2接触了其：①唾液②粪便③血液④皮毛⑤其它□□□2.5虫咬情况2.5.1近1年在生活区周围500米内有无见过蜱：①有②无□2.5.2病例发病前1个月有无给动物捉过蜱：①有②无□2.5.2.1如有，则是如何捉的蜱：①用镊子拔出②用手拔出③用烟头烫落④其它方式□□□2.5.3病例发病前1个月是否被蜱叮咬过：①有②无□42.5.3.1若被叮咬，则最后一次叮咬时间：(填几天之前)2.5.3.2被叮咬部位（可多选）：①脚②腿③腹部④背部⑤颈部⑥其他□□□2.5.3.3被叮咬后如

5、何取下虫子：①仍然在皮肤上②自己已掉落③用力拔出④用烟头烫落⑤其它方式□2.5.3.4被叮咬处有无用药：①有，何种药：②无□2.5.4病例发病前1个月内是否有被其它虫叮咬：①有②无□2.5.4.1如有，为（虫名称）2.5.4.2被叮咬部位（可多选）：①脚②腿③腹部④背部⑤颈部⑥其他□□□2.6病例发病前1个月工作情况描述2.6.1是否是田间作业：①是②否□2.6.1.1工作田地所属地形：①平地②山坡②林地□2.6.1.2如是，则平均日田间作业的时间有个小时2.6.1.3田间作业时能否看见老鼠：①有②无□2.6.2是否是采摘作业：①是，采摘何种作物②否□2.6.2.1如是，则平均日采摘作业

6、的时间有个小时2.6.2.2采摘的作物的时间一般是月2.6.3工作区周围环境有无杂草灌木生长：①有②无□2.6.4平时工作时有无如下防护（多选）：①口罩②手套③扎紧袖口④扎紧裤管口⑤涂蚊虫驱避剂⑥无防护□□□2.6.5工作时，有无皮肤破损：①有②无□2.6.6工作间歇，有无草地坐卧：①有②无□2.6.7有无其它作业方式：①有②无如有，工作类型为①放牧②狩猎③其它方式□2.8居住区域地理环境描述2.8.1住宅周围环境有无杂草灌木生长：①有②无□3既往史3.1是否有以下慢性基础疾病3.1.1慢性肺部疾病①有②无□3.1.2如果是，①哮喘②支气管扩张③慢性支气管炎④肺气肿⑤慢性阻塞性肺疾病⑥阻

7、塞性睡眠呼吸暂停综合征⑦其他□43.2心血管疾病①有②无□3.2.2如果是，①高血压②冠心病③心肌病④其他□3.3代谢性疾病①有②无□3.3.1如果是，①糖尿病1型②糖尿病2型③高脂血症④其他□3.4慢性肾脏疾病①有②无□3.4.1如果是，①肾小球肾炎②肾盂肾炎③其他□3.5慢性肝脏疾病①有②无□3.5.1如果是，①乙型肝炎②脂肪肝③肝硬化④其他□3.6有无过敏史？①有②无□3.6.1如有，过敏源被调查单位：调查单位：调查人员：调查