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单位代码：10369学号：20120109_..V_■----■—-‘__^—•■-.一―:-~-_':H:2015届硕士研究生学位论文针刺结合腸下逐瘀汤加减治疗气滞血瘀型子宫腺肌症的临床研究.-..r—-■""-厂.-^：•''.*•-CLINICALSTUDIESOFACUPUNCTURECOMBINEDGEXIAZHUYUTANGSUBTRACTIONTREATING---------------------.-.--,-.-ji----*BLOODSTASISTYPEOFADENOMYOSIS■f学科专业—中匿扫.科.学—研究方向导师田面穎主任医麵碩士生程晓娌••论妓成单位安徽中医药大学"■-—^T5T"~12015年6月•合庞一：::-•，冷-I'、Z二.去-<■•:、：.':i:心f.-'-'：.•十Vi-'-i--■,K.*'---4 密级：学号：201201092015届硕士研究生学位论文针刺结合膈下逐瘀汤加减治疗气滞血瘀型子宫腺肌症的临床研究CLINICALSTUDIESOFACUPUNCTURECOMBINEDGEXIAZHUYUTANGSUBTRACTIONTREATINGBLOODSTASISTYPEOFADENOMYOSIS作者姓名程晓嫚申请学位级别硕士学位指导教师姓名田丽颖职称主任医师学科专业中医妇科学研究方向中医妇科学习时间自2012年9月1日起至2015年6月30日止论文提交日期2015年3月25日论文答辩日期2015年5月29日学位授予单位安徽中医药大学学位类型科学学位 学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果。除文中己经注明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。学位论文作者（需亲笔）签名曰学位论文版权使用授权书本人完全了解安徽中医药大学有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权安徽中医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。保密□,在_年解密后适用本授权书。本学位论文属于不保密ef。(请在以上方框内打“）学位论文作者（需亲笔）签名+破g年乡月乃曰导师（需亲笔）签名：纟年s月>丨曰 目录中文摘要……………………………………………………………1Abstract……………………………………………………………3英文缩略词表………………………………………………………61前言………………………………………………………………72文献研究…………………………………………………………92.1西医对子宫腺肌症的认识……………………………………92.2中医对子宫腺肌症的认识……………………………………143资料与方法………………………………………………………213.1一般资料………………………………………………………213.2诊断标准………………………………………………………213.3研究方法………………………………………………………234研究结果…………………………………………………………264.1一般资料………………………………………………………264.2两组患者服药期间药物副反应比较…………………………274.3两组患者疗效观察…………………………………………284.4两组患者治疗前后痛经程度比较……………………………294.5两组患者治疗前后子宫大小比较……………………………304.6两组患者治疗前后血清CA125比较…………………………315讨论………………………………………………………………325.1针刺选穴依据…………………………………………………32I 5.2中药组方依据…………………………………………………336结语………………………………………………………………377问题与展望………………………………………………………388参考文献…………………………………………………………39综述…………………………………………………………………45致谢…………………………………………………………………51个人简历……………………………………………………………52II 中文摘要目的：采用针刺结合膈下逐瘀汤加减、口服米非司酮两种方法治疗气滞血瘀型子宫腺肌症，观察比较两种治疗方法对子宫腺肌症患者痛经积分、子宫大小、CA125值的影响，以及比较治疗子宫腺肌症的临床总疗效、药物副反应的差异。方法：按照本课题的诊断标准选择符合的研究对象70例，随机分成治疗组和对照组，在治疗过程中有些患者由于各种原因终止或脱失，导致最后完成研究并纳入统计分析的病例仅为60例。治疗组予以针刺结合膈下逐瘀汤加减，于月经前10天开始针刺治疗，针刺取穴及针法：气海、中极与关元行平补平泻法；太冲、合谷及血海行泻法；三阴交及足三里行补法。针刺一日一次，得气后加用TDP；中药以膈下逐瘀汤为基础方，并结合月经周期的生理变化，以活血化瘀、消癥散结、行气止痛为治疗法则。对照组予以口服米非司酮，于月经第1天开始治疗，1次/日，每次12.5mg。均以三个月经周期为1疗程，连续治疗1个疗程。观察比较两组患者服药期间药物副反应情况，观察比较两组患者治疗后第三个月经周期时临床总疗效、痛经积分、子宫大小以及血清CA125值的改变，采用SPASS18.0统计学软件将所记录的数据结果进行统计分析。结果：（1）治疗组与对照组两组患者服药期间药物副反应有显著差异（P<0.01），治疗组出现药物副反应情况明显低于对照组。（2）治疗组与对照组治疗后总有效率分别为90%、86.67%，两组临床总疗效组间比较，无显著性差异（P=0.89>0.05），两组临床总疗效相当；（3）治疗组治疗前后痛经积分组内比较，有显著差异（P<0.05），对照组治疗前后痛经积分组内比较，有显著差异（P<0.05），两组治疗后痛经积分组间比较，有显著差异（P=0.03<0.05），治疗组优于对照组；（4）治疗组治疗前后子宫大小组内比较，有显著差异（P<0.05），对照组治疗前后子宫大小组内比较，有显著差异（P<0.05），两组治疗后子宫大小组间比较，无显著差异（P=0.09>0.05），两组子宫大小改变情况相当；（5）治疗组治疗前后CA125值组内比较，有显著差异（P<0.05），对照组治疗1 前后CA125值组内比较，有显著差异（P<0.05），两组治疗后CA125值组间比较，有显著差异（P=0.02<0.05），治疗组优于对照组；结论：（1）针刺结合膈下逐瘀汤加减，结合病因病机以及月经周期的生理变化，以活血化瘀、消癥散结、行气止痛为治疗法则，治疗气滞血瘀型子宫腺肌症，与目前西医临床报道证实有效的药物米非司酮相比，临床总疗效相当，均可以明显改善患者的痛经症状，降低CA125值，缩小子宫大小，其中痛经积分和CA125值的改变，治疗组优于对照组，而且没有服用米非司酮后所致的潮热、阴道点滴出血、体重增加等药物副反应，具有较好的临床疗效。（2）针刺结合膈下逐瘀汤加减治疗气滞血瘀型子宫腺肌症，临床疗效优于口服米非司酮组，不仅能够使患者的临床症状得到缓解，还能够改善患者的生活质量，充分体现了辩证论治思想的特点和优势，其作用机理值得进一步研究，治疗方法值得临床推广运用。关键词：针刺膈下逐瘀汤气滞血瘀型子宫腺肌症2 AbstractPurpose:AcupuncturecombinedwithGexiazhuyutangsubtraction,bothmethodsoftreatmentoforalmifepristonestagnationtypeadenomyosis,comparingtwotreatmentswasobservedforpatientswithdysmenorrheaadenomyosispoints,uterinesize,CA125valuesTheeffectsandcompareoverallclinicalefficacyinthetreatmentofadenomyosis,drugsideeffectsdifference.Methods:Selectstudy70casesmetthediagnosticcriteriaofthisstudywererandomlydividedintotreatmentgroupandcontrolgroup,somepatientsduringtreatmentordropoutduetovariousreasons,thetermination,leadingtothefinalcompletionofthestudyandstatisticalanalysisincludedonly60casescases.TreatmentgroupreceivedacupuncturecombinedGexiazhuyutangsubtraction,to10daysbeforemenstruationbeganacupuncturetreatment,acupunctureandacupunctureacupoints:Qihai,Guanyuan,Zhongji;Taichong,Xuehai,Hegu;SanyinjiaoandZusanli.Acupunctureonceaday,afterthegasplusTDP;traditionalChinesemedicinetotreatlawGexiazhuyutangbasedside,combinedwiththephysiologicalchangesinthemenstrualcycle,bloodcirculation,eliminatediseaseSanjie,gaspainis.Thecontrolgroupweregivenoralmifepristone,inthefirstdayofmenstruationtobegintreatment,1time/day,each12.5mg.Threemenstrualcyclesforacourseoftreatment,continuousacourseoftreatment.Duringthemedicationaadversedrugreactioncaseswasobservedbetweenthetwogroupsofpatients;Afteracourseoftreatment,thethirdmenstrualcycles,thetotaleffectwasobservedbetweenthetwogroupsofpatientsinclinicaltreatment,aswellasbeforeandafterthetreatmentofdysmenorrheapoints,uterinesize,changesinserumCA125values,theuseofthedataresultsSPASS18.0statisticalsoftwarerecordedforstatisticalanalysis.Result:3 (1)Sideeffectsoftreatmentgroupandcontrolgrouppatientsduringthemedicationweresignificantlydifferentdrugs(P<0.01),sideeffectsofdrugtreatmentgroupwassignificantlylowerthanthecontrolgroupsituation.(2)Thetreatmentgroupandthecontrolgroup,thetotalefficiencyof90%,86.67%,respectively,betweenthetwogroupsoverallclinicalefficacygroup,nosignificantdifference(P=0.89>0.05),thetotaleffectoftwoclinicalconsiderable;(3)Comparisonofinthetreatmentgroupbeforeandafterdysmenorrheaintegrationgroup,asignificantdifference(P<0.05),comparingwithindysmenorrheaintegrationgroupinthecontrolgroup,asignificantdifference(P<0.05),betweendysmenorrheaintegralgroupaftertreatmentThereweresignificantdifferences(P=0.03<0.05),thetreatmentgroupthanthecontrolgroup;(4)Treatmentgroupsuterolargegroupbeforeandaftertreatmentweresignificantlydifferent(P<0.05),treatmentgrouprelativelylargegroupbeforeandaftertreatmentinthewomb,thereisasignificantdifference(P<0.05),uterinerelativelylargegroupaftertreatment,nosignificantdifference(P=0.09>0.05),thetwogroupswasquiteuterinesizechange;(5)ComparewithintreatmentgroupbeforeandaftertreatmentCA125valuegroup,asignificantdifference(P<0.05),comparingwithinthecontrolgroupbeforeandaftertreatmentCA125valuegroup,asignificantdifference(P<0.05),betweenCA125valuesgroupaftertreatmentThereweresignificantdifferences(P=0.02<0.05),thetreatmentgroupthanthecontrolgroup;Conclusion:(1)AcupuncturecombinedwithGexiazhuyutangsubtraction,combinedpathogenesisandphysiologicalchangesinthemenstrualcycle,bloodcirculation,eliminatediseaseSanjie,qirulesforthetreatmentofpain,treatmentofbloodstasistypeadenomyosisdisease,andcurrentWesternmedicineclinicalreportsprovendrugmifepristonecomparedtothetotalclinicalefficacyrather,cansignificantlyimprovethesymptomsofdysmenorrhea,lowerCA125values,reducethesizeoftheuterus,whereintegrationandCA125valueschangedysmenorrhea,treatmentgroupthanthe4 controlgroup,butnohotflashesaftertakingmifepristone-inducedvaginalspotting,weightgainandothersideeffectsofdrugs,withbetterclinicalefficacy.(2)AcupuncturecombinedwithGexiazhuyutangTreatingbloodstasistypeadenomyosis,superiorclinicalefficacyoforalmifepristonegroup,notonlytomaketheclinicalsymptomshavebeenalleviated,butalsotoimprovethelivesofpatientsquality,fullyembodiesthecharacteristicsandadvantagesofthedialecticaltheoryofgovernanceideology,itsmechanismofactionisworthyoffurtherstudy,treatmentworthyofclinicaluse.Keywords:AcupunctureGexiazhuyutangstagnationtypeadenomyosis5 英文缩略词表（Abbreviation）英文简称英文全称中文全称AMAdenomyosis子宫腺肌症PGProstaglandin前列腺素OTOxytocin缩宫素MRIMagneticResonanceImaging核磁共振FSHFolliclestimulatinghormone卵泡刺激素LHLuteinizinghormone促黄体生成素PRLProlactin泌乳素GnRH-aGonadotropinReleasingHormoneAgonist促性腺激素释放激素激动剂HIFUHighintensityfocusedultra-sound高强度聚焦超声LNG-IULevonorgestrel-releasingintrauterinesystem左炔诺孕酮宫内缓释系统UAEUterinearterialembolization子宫动脉栓塞术LUNALaparoscopicuterosacralnerveablation宫骶神经切断术PSNPresacralneurectomy骶前神经切断术TNF-aTumornecrosisfactor-a肿瘤坏死因子-a6 针刺结合膈下逐瘀汤加减治疗气滞血瘀型子宫腺肌症的临床研究1前言子宫腺肌症(adenomyosis,AM)是指子宫内膜组织（腺体及间质）向子宫肌层侵入的一种难以治愈的良性病变，好发于30以上、50岁以内的经产妇，随着人流、刮宫等宫腔手术的频繁发生，子宫腺肌症的发病率也越来越高，而且日趋年轻化，临床上以进行性加重的痛经为主要表现，因异位的子宫内膜具有类似恶性肿瘤的种植生长能力，被现代人称为“不死的癌症”。因此，加强对子宫腺肌症的研究，探求有效的治疗方法显得尤为重要。本课题对照组选用的米非司酮是一种抗孕激素，起阻断孕酮的作用，抑制卵巢的生理功能，形成闭经，不仅可以使异位的子宫内膜逐渐萎缩，而且还能使子宫体积逐渐减小。该药临床运用较多，临床疗效较好，但是副作用比较多，如阴道点滴出血、痤疮、体重增加、多毛以及其他雄激素所导致的症状，个别患者有胃肠道不适、肝肾功能损伤、潮热、乳房缩小等症状，而且临床运用中有严格的禁忌症与注意事项，因此，临床运用有它的局限性。古代医学中没有“子宫腺肌症”病名的记载，但是根据其临床症状，可将其归属于“痛经”、“月经不调”、“癥瘕”、“不孕”等病名的范畴。历代多数医家都认为本病的基本病机是瘀血阻滞于胞宫，瘀血是产生本病的主要病理基础和病理产物，同时也是致病因素，故以活血化瘀为基本治疗法则，但是仅以活血化瘀法来治疗本病，虽然可以较好的改善患者的临床症状，但是对于局部体征的改善效果却不是很明显，疗效也不是很长久。导师田丽颖主任医师在临床实践中对子宫腺肌症的治疗有独到之处，认为本病的发生，多为情志抑郁，冲任失调，气血瘀滞，经血运行不畅所致；瘀是本病发生发展的关键，加之现代女性生活节奏越来越快，压力越来越大，肝气郁结的发生机率越来越高，故临床上多以气滞血瘀型最为常见。导师在辨证论治思想的指导下，将自己多年的临床工作经验与前人的经验基础相结合，运用针药结合，以活血化瘀、消癥散结、行气止痛法为治法治疗气滞血瘀型子宫腺肌症验证于临床，疗效可靠。本课题旨在观察针刺结合膈下逐瘀汤加减治疗气滞血瘀型子宫腺肌症的临床总疗效，并评价该方法与口服米非司酮治疗子宫腺肌症临床疗效和安7 前言全性的差异，探索对子宫腺肌症行之有效的中医治疗方法，为子宫腺肌症提供一种更为有效的方法。8 针刺结合膈下逐瘀汤加减治疗气滞血瘀型子宫腺肌症的临床研究2文献研究2.1西医对子宫腺肌症的认识2.1.1概念子宫腺肌症(AM)是指子宫内膜腺体和间质存在于子宫肌层中，伴随周围肌层[1]细胞的代偿性肥大和增生的一种难以治愈的良性疾病。异位的子宫内膜组织在子宫肌层不断侵入，周期性出血和脱落的子宫内膜与经血在子宫肌层内不断堆积，[2]加之高雌激素水平的影响，造成肌肉组织的反应性增生，最终形成子宫腺肌症。2.1.2子宫腺肌症病因病机子宫腺肌症是现代妇科的多发病，典型临床症状如进行性加重的痛经、不孕[3]等严重影响了女性的生活质量和身心健康。而且近些年来该病的发病率越来越[4]高，发病年龄也日趋年轻化。正常情况下，子宫肌层是可以抗子宫内膜侵入的，但是如果由于人流、刮宫等宫腔操作破坏了子宫肌层的防御能力，增加本病的发病率。其危险因素主要包括流产等造成的子宫肌层损伤、高雌激素血症、免疫功能障碍以及遗传因素等。大多数学者认为本病的发生是由于基底层的子宫内膜出[5][6]现损伤并且合并高雌激素所导致。有研究表明子宫腺肌症痛经的原因可能是与雌激素、PG(前列腺素)、OT（缩宫素）、神经介质等因素有关。近年来其发病[7][8]机制主要包括：①神经分布的异常机制，②炎症性机制，③机械拉伸机理。2.1.3子宫腺肌症症状体征（1）痛经：主要表现为进行性加重的痛经，临床文献报道子宫腺肌症患者痛[9]经的发生率高达77.8%。是由于在经期出血的异位子宫内膜瘀积在子宫肌层内，刺激子宫肌层痉挛性收缩所致；（2）月经不调：高达30%的患者表现为月经量多、经期延长或经前点滴出血，可能是由于子宫腔内膜面积增加、黄体功能不足所致。（3）不孕：异位的子宫内膜破坏了子宫腔的内环境，同时产生的自身免疫反应影响了精子的活力。病变部位的粘连，严重时造成输卵管运卵功能受阻。2.1.4子宫腺肌症的诊断：（1）临床表现：子宫肌层纤维组织与平滑肌组织的增生，使子宫呈规则或不9 文献研究[10]规则增大，可在妇检或超声检查时发现。该病多见于30岁以上、50岁以内的[11]经产妇，孕产次数与子宫腺肌症的发病率显著相关。临床最典型的表现为进行性加重的痛经，约有超过一半的患者有痛经症状，月经前两天疼痛是最明显的，以后逐渐减轻直至消失。有些患者还伴有月经量增多、经期延长等。（2）超声检查：超声检查是目前诊断子宫腺肌症最常用、最简单的方法，其中阴道超声的准确性优于腹部超声。阴道超声具有无创，操作简单的优点，对诊[12]断子宫腺肌症有较高的临床应用价值，是临床诊断子宫腺肌症的首选方法。阴道超声检查时患者不用充盈膀胱，干扰因素小，能够更清晰地显示子宫肌层及病[13][14]灶的细微结构，明显提高子宫腺肌症临床诊断的准确性。靳松研究发现采用腹部超声诊断与采用阴道超声诊断诊断子宫腺肌症患者的准确性具有显著性差异，阴道超声的诊断准确率为89.7%，明显高于腹部超声60.2%的准确率。高效的准确率及不用充盈膀胱的优势使得阴道超声在临床上使用越来越多。（3）核磁共振（MRI）：MRI诊断子宫腺肌症的特异性与准确性明显优于阴[15]道超声，是国内外公认的除病理检查外最可靠的诊断方法。汤佩玲等对比观察MRI和阴道彩超诊断子宫腺肌症的准确性，结果MRI诊断子宫腺肌症的准确率为70%，阴道彩超为55%。MRI明显优于阴道超声。MRI可以清楚的显示子宫的多方位结构，对子宫腺肌症的部位、范围以及鉴别诊断有着重要的作用。MRI不仅是诊断与鉴别诊断的方法，而且还能判断子宫腺肌症保守治疗过程中病灶的变[16]化情况，提示疗效及预后。（4）CA125检测：子宫腺肌症患者血清中CA125值多有增高，可以作为子宫腺肌症与子宫肌瘤等其他疾病的鉴别诊断，一般以大于35IU/ml为阳性诊断标准。超声等其他检查联合CA125的检测可明显提高子宫腺肌症诊断的准确率。同时也是保守性治疗后疗效判定的指标之一，数值的高低可以判断病情的严重程度[17][18]。金彩娥等将经病理检查证实为子宫腺肌症与子宫肌瘤的患者，均于手术前检测血清CA125。结果子宫腺肌症组CA125阳性率显著高于子宫肌瘤组。（5）宫腔镜或腹腔镜下活检：在宫腔镜、腹腔镜下可取子宫肌层组织进行病理活检。子宫肌活检具有高度的特异性，但受到活检的数量和子宫腺肌症侵入深度不同的限制，其敏感性较低，临床应用有一定的局限性。在超声引导下取组织进行活检可能会提高诊断的敏感性。由于手术的创伤和昂贵的费用，目前一般不10 针刺结合膈下逐瘀汤加减治疗气滞血瘀型子宫腺肌症的临床研究作为子宫腺肌症的常用诊断方法。2.1.5子宫腺肌症的治疗（1）期待疗法：期待疗法是指患者不接受任何特殊治疗性药物或手术治疗。适用于症状不明显的，特别是围绝经期的妇女。对于痛经症状较轻的患者可于月经期给予止痛药对症治疗，如吲哚美辛栓剂纳肛或服用布洛芬等NASIDS镇痛药。但是止痛药只能暂时的缓解疼痛，治标不治本，不宜经常服用，避免酿成严重的后果。（2）药物治疗：①达那唑：能够抑制卵巢激素的合成，抑制子宫内膜增生，导致短暂性闭经，使异位内膜逐渐萎缩消失，从而改善临床症状。但是该药有明显的雄激素样作用，如毛发增多、声音变粗及体重增加等，使很多患者难以坚持治疗。该药物主要是在肝脏代谢，用药期间有些患者会出现肝功能受损，用药期间需定期监测肝功能，[19]随着用药剂量的增加，不良反应也逐渐加重。②孕三烯酮：具有抗孕激素和抗雌激素作用，也有一定的雄激素样作用。该药作用于人体后可结合异位灶的孕激素受体，而对垂体分泌FSH(卵泡刺激素)和LH(促黄体生成素)的过程产生明显抑制作用，从而使异位的内膜病灶迅速萎缩甚[20][21]至消失。王爱琴运用孕三烯酮治疗子宫腺肌症合并不孕的患者，治疗后痛经症状明显改善，CA125、生殖激素与治疗前相比较，显著降低，P<0.01，妊娠率明显提高。[22]③溴隐亭：能有效降低各种原因引起的高PRL（泌乳素）血症。干宁悦等采用甲基睾丸素加溴隐亭治疗合并高PRL血症的子宫腺肌症，使患者血PRL降至正常范围的同时还可以显著缓解痛经症状和改善月经情况。但是使用时间达6个月之后，在缩小子宫及病灶方面疗效不显著。溴隐亭具有体位性低血压、头晕、恶心等副作用，严重者需停药。[23]④米非司酮：米非司酮没有孕激素活性，但是该药的亲和力比孕酮高5倍，能够发挥抗孕激素作用，抑制卵巢性激素的释放，抑制卵泡发育，在中期直接作[24-25]用于卵巢外，促使其在发育期凋亡。米非司酮也能够抑制子宫内膜生长，从[26][27]而达到治疗子宫内膜异位症的效果。汪珊采用25mg米非司酮每天一次治疗子宫腺肌症患者，3个月后，痛经疼痛程度明显下降，子宫体积明显缩小，疗效显著。11 文献研究⑤醋酸甲羟孕酮：甲羟孕酮属于长效孕激素，可以抑制促性腺激素的分泌，[28]造成低雌激素状态，引起内膜萎缩和闭经。郭新平对子宫内膜电切术（TCRE）术后的患者辅以甲羟孕酮治疗6个月后症状体征的缓解率高于单纯手术的对照组，术后12个月的复发率低于对照组。子宫腺肌症TCRE术联合甲羟孕酮治疗，可明[29]显降低复发率。Vercellini曾研究提出孕激素可作为保守性手术术后的辅助治疗药物。但是用药后能够缓解痛经，并不能缩小子宫体积。副反应主要是不规则点滴出血、头昏、体重增加等，长期应用会出现低雌激素症状，如潮热、阴道干涩等。⑥促性腺激素释放激素激动剂：GnRH-a是目前公认的治疗子宫腺肌症最有效的西药，称为“药物性卵巢切除”。GnRH-a与其受体结合后可对垂体产生双向调节作用，一方面能够促进异位的子宫内膜细胞凋亡、抑制其增殖及抑制TNF-a等炎[30]性介质的分泌；另一方面可以提高免疫力，增强对异位病灶细胞的清除能力。[31]康佳丽等运用GnRH-a治疗子宫腺肌症合并不孕的患者，结果治疗后痛经等症状完全缓解，病灶基本消退，超过一半的患者子宫大小恢复正常；血CA125、生殖激素均显著降低，P<0.01，妊娠率明显改善。GnRH-a副作用主要是低雌激素血症引起的更年期症状，如潮热、阴道干涩、失眠等，长期应用会引起骨质疏松。（3）手术治疗：①子宫切除术：子宫切除术是子宫腺肌症的主要治疗方法，可以根治痛经和月经过多，适用于年龄较大、无生育要求的患者。近年来应用最多的是腹腔镜手术，年轻患者是可以考虑行子宫次全切除术的，只要保证切除全部的子宫下段。[32]②病灶切除术：病灶切除术适用于有保留生育要求的患者。吕嬿等观察腹腔镜子宫腺肌瘤病灶切除术后2年，患者痛经程度减轻，血清CA125值下降，子宫体积缩小，术后症状复发率34.7%，术后妊娠率68.8%。由于保守性手术的局限性，通常不能保证子宫病灶完全切除，往往需要增加减痛治疗手术：如子宫骶神经切[33]断术（LUNA），或骶前神经切断术（PSN）。李新华对观察组给予病灶切除，与行子宫次全切除术的对照组比较，手术创伤小、术后的恢复快，而且能很好的维持卵巢生理功能。③子宫动脉栓塞术(UAE)：UAE作为治疗子宫腺肌症的一种新的保守性治疗方法，是在局部麻醉、X线下行股动脉穿刺，并且注入永久性栓塞颗粒，阻断瘤体血12 针刺结合膈下逐瘀汤加减治疗气滞血瘀型子宫腺肌症的临床研究供，使瘤体萎缩甚至消失的一种技术。子宫动脉栓塞术可以在有效缓解痛经、减少月经量等，保留患者卵巢及子宫的功能，疗效显著，适用于有生育需求的患者，[34][35]尤其是对于弥漫型子宫腺肌症。王维等采用UAE治疗110例子宫腺肌症患者，临床有效率为98.2%。UAE治疗过程中对技术要求较高，否则可能会引起子宫动脉痉挛，栓塞剂逆流至卵巢动脉，卵巢血供无法得到补充，导致卵巢功能衰竭。④腹腔镜：是目前临床上公认的治疗子宫腺肌症首选的微创手术方法。对于一些年轻且有生育要求的患者，采用该项手术治疗可以清除病灶，松解输卵管卵巢周围粘连的组织，能够积极的促进输卵管卵巢功能的恢复，改善盆腔的内环境，[36][37]明显增加受孕率。于颖通过研究指出，采用腹腔镜子宫腺肌症病灶切除术患者在手术过程中出血量比开腹子宫腺肌症病灶切除术少。但因其自身特点以及年轻患者多有保留生育的要求，常常导致手术不够彻底，如难以彻底的清除位于腹膜后的微小病灶以及浸润较为严重的病灶，甚至导致术中异位内膜的扩散与浸润，[38]而且残存的病灶可能会再次生长，从而引起疾病的复发。（4）其他疗法：①高强度聚焦超声(HIFU)：高强度聚焦超声是近年来兴起的一种非侵入性瘤[39]体局部消融治疗技术，它是利用高强度超声体外聚焦后直接作用于靶区组织，使组织温度迅速达到60～100℃，导致细胞凝固坏死，使异位的内膜失去生长功能，[40]但是不会损伤到周围的组织，从而达到治疗的目的。王玉玲等研究指出，高强度聚焦超声准确性非常高，能够完全性损毁靶区组织，38例患者治疗后总有效率为90%，具有较好的治疗效用。②宫内节育器左炔诺孕酮宫内缓释系统(曼月乐)：（LNG-IUS）能够抑制子宫[41]内膜的增殖，使得子宫内膜逐渐萎缩，从而减少月经量，改善痛经症状。周凌云等采用放置LNG-IUS治疗子宫腺肌症患者92例，结果能够有效减轻患者的痛经、减少月经量等症状，抑制疾病的进展。但是LNG—IUS副反应有阴道点滴出血、阴道排液、脱落、功能性卵巢囊肿、偏头痛、体量增加等。（5）联合疗法：[42]郭秀娟对80名子宫肌腺症患者采用GnRH-a联合LNG-IUS综合治疗，结果能够明显缩小子宫大小、缓解痛经症状，减少低雌激素水平所引起的一系列症[43]状。汪学美等观察UAE联合GnRH-a治疗子宫腺肌症的临床疗效，对照组单13 文献研究纯予以行UAE，治疗组联合GnRH-a治疗。结果UAE联合GnRH-a不仅能够更加有效的改善子宫腺肌症患者的痛经总频率和症状，同时也更利于缩小子宫的大[44]小，远期疗效优于对照组。蒋隽对治疗组患者采用孕三烯酮与腹腔镜手术联合治疗，在清除异位病灶等操作完成之后，及时的加用孕三烯酮进行治疗，能够显著提高该病的治疗效果，预防复发。2.2中医对子宫腺肌症的认识子宫腺肌症是现代医学中一种常见的、多发的、复杂的妇科疾病，中医古文献中并没有这一病名的记载，但是根据子宫腺肌症的主要临床症状，可将其归属于“痛经”、“月经不调”、“癥瘕”、“不孕”等疾病的范畴。中医认为本病主要的发病机制为经血不循常道，离经之血蓄积胞宫导致瘀血内阻而发为本病。瘀血阻滞胞宫，不通则痛，发为痛经；瘀积日久，发为癥瘕；瘀阻胞宫冲任，两精不能相搏，发为不孕；瘀血不去，新血不能归经，发为月经不调。《医宗金鉴.妇科心法要诀》云：“妇人产后经行之时，脏气虚，或被风冷相干，或饮食生冷，以致内与血相搏结，遂成血癥。”明代.李梃《医学入门》云：“血滞瘀积于中，与日生新血相搏，则为疼痛。”本病的发病关键在于瘀，故活血化瘀法始终为中医治疗本病的基本治法。随着人流等宫腔手术的增多、现代生活压力的增大，该病的发病率也逐年升高，已成为妇科常见病、多发病和疑难病症，严重影响着妇女的身心健康，日益受到妇科医务工作者的重视。2.2.1子宫腺肌症的病因病机众多医家认为本病的形成与瘀血密切相关，从中医学的角度而言，痛经、癥瘕、月经不调、不孕等都与瘀血内阻冲任胞宫有关，而瘀血的形成又与气滞等致[45]病因素有关，现将近年来祖国医学关于本病的主要证型及病因病机总结如下：（1）气滞血瘀：以经行下腹坠胀刺痛，拒按，经色黯，有血块，胸闷乳房胀痛或刺痛，舌紫黯或有瘀点瘀斑，脉弦或涩为主症。病因病机：患者平素心情抑郁，肝气不舒，气滞不能运血导致经血运行不畅，不通则痛，发为生痛经。（2）寒凝血瘀：以经前下腹坠痛，经行疼痛加剧，得温痛减，形寒肢冷，舌黯淡或有瘀点，苔白腻，脉弦紧为主症。14 针刺结合膈下逐瘀汤加减治疗气滞血瘀型子宫腺肌症的临床研究病因病机：患者经后、产后正气损伤，抵抗力降低，易感受寒邪以致寒凝血液运行不畅而成瘀。寒性收引凝滞，寒邪客于经脉，则气血运行不畅，瘀血乃成。（3）肾虚血瘀：以经行腰腹部疼痛，腰膝酸软，舌淡黯有瘀斑，苔薄，脉沉细涩为主症。病因病机：患者先天不足或后天损伤，精血不足，冲任俱虚，则小腹疼痛；或肝肾亏虚，阴虚生内热，热灼冲任胞脉，以致血脉瘀阻，不通则痛，发为本病。（4）气虚血瘀：以经行隐隐腹痛，月经先期、经量过多，经色淡暗，神疲乏力，面色无华，纳差便溏，舌淡胖有瘀点，苔薄白，脉细无力为主症。病因病机：久病耗伤气血，气虚运血无力而至血行瘀滞，冲任瘀阻，不通则痛；血化生于脾，又统摄于脾，若脾气亏虚，气失于统摄，则血溢脉外，亦可成瘀。（5）热灼血瘀：以经行腹痛加剧，有灼热感，经量过多、经行时间延长，咽干舌燥，溲黄便结，舌红有瘀点，苔薄黄，脉滑数为主症。病因病机：患者素体阳盛之躯或肝郁化热，或过食辛辣或过服温热药物而生热，或外感热邪，热灼营血致瘀，瘀血阻滞胞宫冲任，发为本病。2.2.2针灸治疗子宫腺肌症的临床研究（1）针灸疗法[46]陈丽娜等对35例子宫内膜异位症痛经采用腹针治疗。治疗组取气海、关元、中极、中脘、外陵等穴，经前7d开始治疗，月经来潮4d结束，连续3个月经周期。对照组采用达那唑胶囊治疗，于月经第1天开始口服，每日2次，200mg/次，连续治疗3个月经周期。结果治疗组总有效率91.4%，明显高于对照组80.81%[47]的有效率。王云松采用温针灸治疗痛经36例，治疗组以地机、三阴交、关元、气海为主穴，辨证加减，于患者月经前3-5d开始治疗，月经来临时结束；对照组的治疗采用温经汤加减。均治疗3个月经周期后，结果治疗组总有效率91.7%，[48]明显高于对照组75.0%的有效率。严红等对比观察针灸与西药达那唑分别治疗子宫腺肌症的临床疗效，针灸组以针刺中极、天枢、子宫等穴为主；西药组从月经第2天口服达那唑治疗。结果针灸组总有效率为97.0%，西药组总有效率为[49]72.7%。母丽杰采用针灸联合应用治疗子宫内膜异位症，通过针灸激发经络的调节功能，提高免疫力，改善病灶瘀血状态，缓解痛经、月经不调等症状，总有15 文献研究[50]效率为92.86%。曾睿等对比观察温针灸治疗组与普通针刺对照组治疗子宫内膜异位症的疗效，两组都取关元、中极、足三里、三阴交等穴，结果治疗组的疗效为94.73%，对照组的疗效为76.32%，两组疗效有显著差异，P<0.05，且在痛经、肛门坠胀、月经不调等方面也明显优于对照组。（2）电针疗法[51]熊运碧等对子宫内膜异位症所致痛经的患者采用低频治疗仪治疗。选择关元、中极、三阴交穴位电针刺激，结果总有效率为95.71％，6个月后，其中多余[52]一半的患者未见复发。刘亚丽等对比观察电针结合TDP治疗组与单纯针刺对照组治疗子宫内膜异位症痛经的临床疗效。治疗组针刺关元、子宫、足三里、三阴交、地机等穴，将子宫、三阴交连电针仪，TDP照射下腹部。对照组取穴同治疗组，但不行电针和TDP照射治疗。结果两组治疗后痛经积分比较，差异有统计学意义，P<0.05。（3）耳针疗法[53]孙占玲等对比耳针治疗组与体针对照组治疗子宫内膜异位症痛经患者的临床疗效，耳针组取穴：双侧子宫、内分泌；体针组选取三阴交、气海、关元、中极、天枢等穴。结果耳针组、体针组总有效率分别为93.75%、90.63%，两种治[54]疗方法的临床疗效相当。向东方等对比观察中药内服与耳穴埋针法治疗子宫内膜异位症的疗效，结果对于轻度、中度内异症痛经患者，疗效相当，但对于重度的内异症痛经患者，耳针的疗效优于中药组，P<0.01，耳针能升高中、重度子宫内膜异位症痛经患者降低的镇痛物质的水平。（4）穴位贴敷治疗[55]陈丽文对比观察穴位贴敷法与中药定坤丹口服治疗子宫内膜异位症的临床疗效，对照组于经前3天至经行4天服用定坤丹，治疗组采用中药穴位贴敷法，中药：当归、赤芍、丹参、元胡、细辛、蜈蚣颗粒各一袋，制成敷贴后敷于神阙、气海、关元穴上，结果治疗组有效率90.0%，对照组86.7%，两组疗效比较，差[56]异有统计学意义，P<0.05。陈明等对子宫内膜异位症痛经的患者采用针刺配合穴位贴敷治疗。针刺加穴位贴敷组取中极、关元、子宫等穴位，予以针刺，然后加用药物穴位贴敷治疗。结果针刺加穴贴组、药物组对子宫内膜异位症痛经的近期总有效率为91.2%，明显高于药物组83.3%的有效率；远期总有效率分别为16 针刺结合膈下逐瘀汤加减治疗气滞血瘀型子宫腺肌症的临床研究97.1%、69.4%。（5）穴位埋线治疗[57]任淑芳采用穴位埋线治疗痛经80例，取穴三阴交、血海、关元、肾俞等穴，随证加减。均在经期1周开始用含药羊肠线穴位埋线治疗，结果临床有效率[58]达98.7%。张惠民采用穴位埋线法治疗痛经患者34例，取中极、关元、肾俞、三阴交、血海穴；中极穴透向关元穴，三阴交、血海穴直刺埋入，肾俞透命门穴埋入，均用创口贴外敷即可。结果痊愈28例，显效4例，好转2例，有效率为100%。（6）推拿治疗[59]尤家军56例痛经患者采用推拿治疗。不同的部位和穴位选用不同的推拿手法，治疗时推拿部位均以酸、麻、胀为宜。月经来潮的前1周开始隔日治疗1[60]次，治疗3个月经周期后，总有效率为91%。常东亮采用推拿治疗痛经64例。推拿手法采用推、按、击、拿、摩、振等方法综合应用。经前lW开始治疗，1[61]次/d，每次25-30min。经治疗后，总有效率94%。袁爱瑜运用推拿手法治疗痛经46例，关元、气海、肾俞、命门、三阴交、地机、血海等不同的穴位运用不同的推拿手法。结果治愈28例，有效16例，无效2例，总有效率为95.65%。（7）药灸疗法[62]汪慧敏等对子宫内膜异位症患者采用七厘散敷贴神阙穴治疗，药物组成：血竭、没药、乳香、红花、冰片等。每次月经干净后第10d开始治疗，黄酒调和七厘散敷于神阙穴上，到第2次月经干净时结束。其中对痛经、月经不调的有效[63]率分别为83.9%、85.7%。刘亚欣等对子宫内膜异位症的患者采用温通药灸治疗，取水道、三阴交穴等穴予以熏灸，1次/天，10次为1疗程，总有效率88.16%，[64]治疗效果明显。洪钰芳等对比观察隔药灸与单纯针刺治疗痛经的临床疗效，隔药灸组取穴：气海、关元与次髎、十七椎，两组穴交替使用；针刺组取穴同隔药灸组，结果隔药灸组有效率为85.71%，针刺组为65.56%，两组疗效有显著性差异，P<0.05。（8）综合疗法[65]赵荣运用针灸结合中药治疗子宫腺肌症患者20例，针灸主穴取三阴交、足三里、中极等穴。3次/周，月经期间停止针灸治疗，除了单纯以痛经为主要症17 文献研究状的患者。中药以四物汤加减进行治疗，当归20g、熟地15g、川芎、赤芍各12g。痛经为主加延胡索12g、香附9g；月经过多加蒲黄12g、黄芪30g、砂仁9g。月经前10天所有患者开始服药，月经来潮时停药。结果临床总有效率为80%。张[66]春玲采用针刺配合TDP治疗20例子宫内膜异位症患者，以针刺气海、关元、中极、子宫、归来、太冲、三阴交、足三里等穴位，得气后予以TDP照射，结果[67]有效率达100%。惠雪莲等对内异症所致痛经的38例患者采用针药结合治疗，中药组成：瓦楞子、山慈菇、荔枝核各15g，生黄芪、红藤、薏苡仁、白花蛇舌草各30g，蜈蚣2条，藿香9g，制乳香、土鳖虫、制没药、血竭、炙甘草各6g。针灸取穴：三阴交、足三里、关元、中极等穴，结果临床总有效率为92%。王丽[68]英等对子宫内膜异位症痛经患者采用三联疗法治疗。治疗组选取气海、关元、中极、子宫为主穴。结果总有效率为98.18%。对照组于月经前20天开始根据临[69]床辨证予以化瘀止痛汤及血府逐瘀汤化裁，总有效率为81.13%。蔡军采用阳和汤配合隔盐灸治疗子宫腺肌症，中药处方：干姜6g、麻黄3g、肉桂6g、鹿角胶l0g(烊化)、熟地黄9g、白芥子6g、炙甘草6g。用隔盐灸神阙、关元穴，每穴灸[70]30分钟，隔天一次，15次一疗程。结果临床总有效率93.5%。侯钦銮等运用药灸结合治疗子宫腺肌症，口服桂莪内异消煎剂，处方：肉桂10g、益母草20g、当归10g、蒲公英15g、丹参30g、桃仁10g、三棱10g、莪术10g、皂角刺10g、香附10g，日1剂，月经来潮期间停用；药饼灸，处方：乳香、五灵脂、鹿角霜、肉桂、附子，按比例混合，制成附子饼；取穴：以关元、子宫穴为组穴，次髎、肾俞为组穴，两组穴位每天交替使用，结果对改善痛经、减少月经量、缩小子宫总有效率为96.8%、84.6%、81.8%。2.2.3中药治疗子宫腺肌症的临床研究（1）中药辨证治疗：[71]孙伟伟等运用中药辨证治疗子宫腺肌症，将所有患者根据中医辨证标准分为寒凝血瘀、气滞血瘀、气虚血瘀3型。寒凝血瘀型以温经散寒、活血化瘀为主要治法，方用桂附饮加减；气滞血瘀型以疏肝理气、活血化瘀为主要治法，方用丹赤饮加减；气虚血瘀型以健脾益气、活血化瘀为主要治法，方用芪丹饮加减。结果临床总有效率61.5%。中药辨证治疗子宫腺肌症具有明确的临床疗效，可以[72]显著改善患者的临床症状，从而提高生存质量。夏凤玲等对56例子宫腺肌症18 针刺结合膈下逐瘀汤加减治疗气滞血瘀型子宫腺肌症的临床研究患者采用化瘀消症冲剂治疗，处方：当归、红花、香附、三棱、莪术、穿山甲、地鳖虫各10g，桃仁12g，元胡、炙鳖甲、仙灵脾各15g，熟地30g，月经干净后第3天开始服药，下次月经前3天停药，以3个月经周期为1疗程，结果总有效[73]率为96.43%。孟君等对46例子宫腺肌症患者采用宫外孕二号方加减治疗，处方：丹参20g、丹皮、三棱、莪术、浙贝母、鸡内金各10g、赤芍、夏枯草、鳖甲各15g、全蝎5g。经前7日开始用药，经期时结束，结果总有效率为95.65%。唐[74]时妹认为瘀血内阻是子宫腺肌症的主要病机，故用加味四物汤治疗，药物组成：蒲黄、五灵脂、生地、赤芍、三棱、莪术、皂角刺、刘寄奴、石见穿、川楝子、香附各12g，当归、川芎、柴胡、延胡索各9g，青皮6g，乳香、没药各5g。经期[75]第3天开始服用，连续3个月经周期，结果总有效率为93.3%。赵晓莉认为子宫腺肌症久病必虚，气随血脱，气虚无以生血，不荣则痛，根据面色苍白、舌淡脉微，予以八珍汤治疗，处方：党参30g、黄芪30g、生白术20g、杜仲l0g，怀山药20g、川断10g、当归20g、熟地15g、川芎10g、白芍20g、炙甘草75g，临床疗效显著。（2）中药周期治疗：[76]靳艳玲认为子宫腺肌症的治疗应遵循月经周期的变化运用中药人工周期疗法。经后期因气血由盛而衰，多以调补为主，气滞者予以行气解郁，寒凝者予以温经活络，肾虚者予以补肾益气，气虚者予以益气温阳，湿热者予以清热利湿，痰瘀互结者予以化痰散结。经前期因冲任气血满溢，胞宫逐渐满盈，故治疗上应顺其气血变化以泄为主，在调补的基础上加用活血化瘀药；经期因胞宫满盈而经血下，无论是实证还是虚证的子宫腺肌病患者均可出现疼痛症状，故治疗上仍需加用化瘀止痛药，考虑到经量增多，经期延长的症状，还应加用止血药。（3）中药灌肠治疗：[77]魏冬雪对子宫腺肌症患者采用少腹逐瘀汤直肠灌注予以治疗，药物组成：小茴香20g、干姜15g、肉桂10g、当归l0g、赤芍15g、川芎15g、蒲黄20g、元胡20g、没药15g、五灵脂20g，保留灌肠，灌注时间为月经来潮前三天以及月经干净后的1～7天，3个月为1疗程，治疗后随访，结果临床总有效率为87.5%。[78]周金花对46例子宫内膜异位症痛经患者采用异位痛经灵灌肠治疗。治疗组采用异位痛经灵灌肠液灌肠治疗，对照组采用孕三烯酮胶囊治疗，两组均以3个月19 文献研究为1疗程。结果治疗组总有效率93.4%，明显高于对照组76.5%的有效率。（4）中药内外同治：[79]胡芳等对60例子宫腺肌症患者采用内外同治法治疗，予以口服中药加味桂枝茯苓丸，组成：桂枝10g、茯苓15g、丹皮15g、赤芍15g、牛膝15g、桃仁10g、三棱15g、莪术15g、水蛭6g、浙贝母15g、八月扎15g、半枝莲15g、延胡索15g、香附15g、杜仲15g。水煎服，每日3次，隔日1剂，于经前10天开始服用，连服10d；予以中药药垫方外敷，组成：肉桂、艾叶、防风各10g、白芷、白丁香花根各20g，用腹带将药垫置固定于神阙穴上，于经前2天开始外敷，连续7d。治疗3个月经周期观察疗效，结果临床疗效非常显著。田庆华[80]等对比观察中药内服外敷治疗组与西药复方对乙酰氨基酚对照组治疗痛经的临床疗效，治疗组内服自拟痛经舒汤，组成：桃仁10g、红花10g、当归10g、川芎10g、丹参15g、蒲黄15g、五灵脂10g、延胡索10g、川椒10g、炮附子10g、干姜15g、香附10g、白芍15g、甘草6g，随证加减治疗；经前1周至经期3d采用自制痛经散贴敷于神阙穴。组成：肉桂，川椒、小茴香、香附、吴茱萸、乌药，樟脑。治疗组临床总有效率为82%，对照组为20%，痛经、临床症状评分等方面均具有显著差异，P<0.05。20 针刺结合膈下逐瘀汤加减治疗气滞血瘀型子宫腺肌症的临床研究3资料与方法3.1一般资料3.1.1病例来源本课题选择的研究对象为2014年1月至2014年12月来我院门诊及住院部就诊的而且均是参考本课题的诊断标准、纳入标准、临床症状及辅助检查确诊为气滞血瘀型子宫腺肌症的70例患者，将其按随机数字表法分为治疗组和对照组。有10例患者因各种原因被剔除或终止，共有60例患者完成研究方案的治疗，纳入统计学分析。所有接受本课题治疗方法的患者均征得其同意，并签署《知情同意书》。3.1.2病例分组随机分组：采用完全随机数字表编码，进行随机分组，针刺结合膈下逐瘀汤加减治疗组35例，米非司酮对照组35例。3.2诊断标准3.2.1中医辨证诊断标准[45]参照新世纪的教材《中医妇科学》及卫生部颁发的《中药新药临床研究指[81]导原则》中《中药新药治疗盆腔子宫内膜异位症的临床研究指导原则》拟定，选择气滞血瘀型作为临床观察的证型。主症：①经前少腹胀痛，经行痛剧，而且进行性加重；②腹痛呈刺痛或胀痛。次症：①乳房胀痛或刺痛，胸胁不胀满不适；②胸脘痞闷；③带下量多，色白；④面色晦暗；腰骶酸痛；⑤非经期时下腹时而刺痛，肛门坠胀感，经期加重；⑥经量多或者经期长，经色紫黯，有血块，块下痛减。舌质暗或有瘀点、瘀斑，舌苔白，脉弦涩。凡主症必备，次症具备六项中的三项以及结合舌苔脉象，即可作出临床诊断。3.2.2西医诊断标准子宫腺肌症的诊断标准根据乐杰主编的高等医药院教材临床医学等专业用的[82][83]《妇产科学》，及“十一五”高等医药院校精品课程规划教材《超声影像学》中关于子宫腺肌症盆腔彩超的论述来拟定。21 资料与方法（1）临床表现：①进行性加重的痛经；②月经量多，经期延长。（2）妇科检查：子宫呈均匀性增大或者局限性结节隆起，但是一般小于孕3个月大小，质地硬且常有压痛。（3）盆腔彩超：子宫呈均匀性增大或非均匀性的增大，一般不超过3个月大小；子宫体与子宫颈均肥大，子宫粗短，饱满圆钝；子宫回声呈中等的不均匀强回声；宫腔回声向前移位，异位的子宫内膜多侵犯子宫后壁；CDFI显示子宫腺肌症的子宫动脉阻力低于正常。临床表现中出现①②之一，妇科检查为必要条件，符合B超改变，即可作出临床诊断。3.2.3纳入标准（1）符合以上诊断标准；（2）年龄20-50岁；（3）知情同意者。3.2.4排除标准（1）原发性痛经者；（2）先天性生理缺陷所致者；（3）合并有心血管、糖尿病、血栓性疾病、神经精神疾病、肝、肾和血液系统等严重疾病者；（4）年龄在20岁以下或50岁以上者；（5）对治疗药物过敏者；（6）不能按规定用药或擅自服止痛类西药，不能配合治疗方案等影响疗效判断者；（7）疑盆腔恶性肿瘤，合并子宫肌瘤、急性盆腔炎、重度贫血者。3.2.5脱落及中止标准（1）纳入病例试验中自己要求退出；（2）依从性较差，没有按规定服药；（3）研究过程中出现过敏、肝肾功能损伤等严重不良反应；（4）病情加重，经医生诊断后认为必须终止试验者。22 针刺结合膈下逐瘀汤加减治疗气滞血瘀型子宫腺肌症的临床研究3.3研究方法3.3.1治疗方法（1）治疗组治疗方法1）针刺方法针刺取穴及针法：气海、中极及关元行平补平泻法，合谷、太冲及血海行泻法，三阴交与足三里行补法。常规消毒皮肤后，用0.25mm*25mm的天协牌一次性无菌针灸针在上述穴位进针，得气之后加用TDP，40分钟后取针，经前10天开始行针刺治疗，至月经结束停止，每天1次，连续三个月经周期。2）中药药方及服法膈下逐瘀汤组方及用量：当归20g、川芎15g、赤芍15g、丹皮10g、桃仁10g、红花10g、延胡索10g、乌药15g、五灵脂15g、香附15g、枳壳5g、甘草5g。经前期加三棱、莪术、夏枯草、皂角刺各10g、川楝子12g，月经期第15天开始服药至下一个月经期开始；经后期去丹皮、枳壳、延胡索、乌药和五灵脂，加菟丝子15g、女贞子15g，月经期第5日开始口服至第14日，连续三个月经周期。（2）对照组治疗方法口服米非司酮，每次12.5mg，每天一次，月经第1天开始服用，连续服药三个月。药品来源：上海新华联制药生产的米非司酮片，国药准字号：00195H022。服药期间观察比较两组患者药物副反应情况，治疗后第三个月经周期时观察比较两组患者临床总疗效、痛经积分、子宫大小以及血清CA125值的改变。3.3.2疗效观察指标标准（1）痛经程度评分标准[84]参照中药新药临床研究指导原则拟定：经期及其前后小腹疼痛为5分(基础分)；腹痛难忍为1分；腹痛明显为0.5分；坐卧不宁为1分；休克为2分；面色苍白为0.5分；冷汗淋漓为1分；四肢厥冷为1分；需卧床休息为1分；影响工作学习为1分；用一般止痛措施暂时缓解为1分；用一般止痛措施不缓解为0.5分；伴腰部酸痛0.5分；23 资料与方法伴恶心呕吐为0.5分；伴肛门坠胀为1分；疼痛在1天之内0.5分；疼痛每增加1天为0.5分。（2）治疗前后子宫大小变化情况本临床研究记录两组患者在治疗前后的B超检查子宫大小的变化，子宫大小=长径+前后径+横径（3）CA125水平患者治疗前及治疗后月经干净第3～5天于清晨空腹静息的状态下，取肘正中外周静脉血，于安徽中医药大学第二附属医院检验科完成检测，正常参考值0～35U/mL。（4）药物副反应潮热，阴道点滴出血，性欲减退，恶心呕吐，食欲减退，体重增加，头痛，座疮。3.3.3疗效判定标准参照中国中西医结合学会妇产科专业委员会第二次会议修定的《子宫内膜异[85]位症中西医结合诊疗标准》中子宫腺肌症的论述，以及《中药新药临床研究指导原则》，并结合临床实际情况拟定。治愈：治疗后经期腹痛及其他临床症状均消失，痛经积分为0，子宫大小恢复正常。显效：治疗后痛经积分小于治疗前积分的1/2，腹痛及其他临床症状明显减轻，不服止痛药能坚持工作，子宫缩小明显。有效：治疗后痛经积分大于治疗前积分的1/2，小于治疗前积分的3/4，腹痛及其他临床症状好转，不服止痛药能坚持工作，子宫略缩小或基本无变化。无效：腹痛及其他症状均无改善。3.3.4统计学方法2本课题数据采用SPSS18.0统计软件进行统计分析，计数资料采用X检验，计量资料采用t检验，等级资料采用Ridit分析。3.3.5晕针及处理晕针现象是针灸常见的不良临床反应。大多数发生在针灸治疗的过程中，治24 针刺结合膈下逐瘀汤加减治疗气滞血瘀型子宫腺肌症的临床研究疗前应说明可能出现的感觉和现象，消除患者的恐惧；避免饥饿、疲劳情况下针灸。既往有晕针现象的患者，应减少刺激量。治疗后，病人最好在门诊休息5分钟，防止迟发反应，在治疗过程中，一旦出现晕针，应立即停止针灸，并采取相应的处理措施，如静卧片刻，给予温开水饮用。25 研究结果4研究结果4.1一般资料本课题选择的研究对象为2014年1月至2014年12月来我院门诊及住院部就诊的而且均是参考本课题的诊断标准、纳入标准、临床症状及辅助检查确诊为气滞血瘀型子宫腺肌症的患者，总共70例，将其按随机数字表法分为治疗组和对照组。有10例患者因各种原因被剔除或终止，共有60例患者完成研究方案的治疗，纳入统计学分析。其中治疗组30例，年龄26-47岁，平均40.37±5.96岁，病程2-10年，平均5.67±2.31年，对照组30例，年龄27-46岁，平均39.17±5.82岁，病程2-9年，平均5.23±2.40年，两组研究对象在年龄和病程方面进行比较，差异无统计学意义，P>0.05，具有可比性。具体见表1、表2所示：__表1两组患者年龄比较(X±S)(岁)__Table1Comparetwogroupsofpatientswithage(X±S)(age)组别例数（例）20~30~40~最小年龄最大年龄平均年龄治疗组302919264740.37±5.96对照组3031017274639.17±5.82由表1可知，经Ridit分析，两组患者年龄分布无显著差异，具有可比性（P>0.05）；经t检验，P=0.43>0.05，两组患者平均年龄比较无显著差异，具有可比性。__表2两组患者病程比较(X±S)（年）__Table2Comparetwogroupsofpatientswithprogression(X±S)(year)组别例数2~6~9~12~最短病程最长病程平均病程治疗组301510503105.67±2.31对照组30161130395.23±2.40由表2可知，经Ridit分析，两组患者病程分布无显著差异，具有可比性(P>0.05)；经t检验，P=0.48>0.05，两组患者平均病程比较无显著差异，具有可比性。26 针刺结合膈下逐瘀汤加减治疗气滞血瘀型子宫腺肌症的临床研究4.2两组患者服药期间药物副反应比较表3两组患者药物副反应比较Table3Comparetwogroupsofpatientswithdrugsideeffects项目治疗组对照组例数（30）百分率例数（30）百分率潮热00%413.33%阴道点滴出血00%723.33%性欲减退00%1136.67%恶心呕吐26.67%26.67%食欲减退310%310%体重增加00%620%头痛00%516.67%座疮00%310%2由表3、图1可知，经X检验，治疗组、对照组服药期间在出现药物副反应方面比较有极显著性差异(P=0.00<0.01)，治疗组的副反应明显低于对照组。4035潮热30阴道点滴出血25性欲减退恶心呕吐20食欲减退15体重增加头痛10痤疮50治疗组对照组图1两组患者药物副反应比较Figure1Comparetwogroupsofpatientswithdrugsideeffectsaftertreatment27 讨论4.3两组患者疗效观察表4两组患者疗效比较（例）__Table4Comparetwogroupsofpatientswithtotalcurativeeffect(X±S)(case)组别例数痊愈(%)显效(%)有效(%)无效(%)总有效(%)治疗组306(20.00)14(46.67)7(23.33)3(10.00)90.00对照组305(16.67)12(40.00)9(30.00)4(13.33)86.67从表4、图2可以看出，对照组与治疗组总有效率分别为86.67%、90%，经2X检验，P>0.05，两组总有效率比较无显著性差异，总疗效相当。5045403530痊愈显效25有效20无效151050治疗组对照组图2两组患者治疗后疗效比较Figure2Comparetwogroupsofpatientswithtotalcurativeeffectaftertreatmeat28 针刺结合膈下逐瘀汤加减治疗气滞血瘀型子宫腺肌症的临床研究4.4两组患者治疗前后痛经程度比较__表5两组患者治疗前后痛经积分比较（X±S）Table5Comparetwogroupsofpatientswithdysmenorrheaintegral__beforeandafterthetreatment（X±S）组别例数治疗前治疗后治疗组3012.75±2.683.50±4.37对照组3012.21±2.576.18±4.83由表5、图3可知，治疗前痛经积分两组组间比较经t检验，P>0.05，无显著差异，具有可比性；治疗前后痛经积分各组组内比较经t检验，P<0.05，均有显著性差异；治疗后痛经积分两组组间比较经t检验，P<0.05，具有显著差异，治疗组优于对照组。1412108治疗前治疗后6420治疗组对照组图3两组患者治疗前后痛经积分的变化情况Figure3Thechangeoftwogroupsofpatientswithdysmenorrheaintegralbeforeandafterthetreatment29 讨论4.5两组患者治疗前后子宫大小比较__表6两组患者治疗前后子宫大小比较（X±S）Table6Comparetwogroupsofpatientswithuterinesize__beforeandafterthetreatment（X±S）组别例数治疗前(cm)治疗后(cm)治疗组30204.20±14.78173.70±21.79对照组30203.57±14.85182.93±19.69由表6、图4可知，治疗前子宫大小两组组间比较经t检验，P>0.05，无显著性差异，具有可比性；治疗前后子宫大小各组组内比较经t检验，P<0.05，均有显著性差异；治疗后两组患者子宫大小组间比较，P>0.05，无显著性差异，两组在缩小子宫大小方面疗效相当。210205200195190185治疗前180治疗后175170165160155治疗组对照组图4两组患者治疗前后子宫大小的变化情况Figure4Thechangeoftwogroupsofpatientswithuterinesizebeforeandafterthetreatment30 针刺结合膈下逐瘀汤加减治疗气滞血瘀型子宫腺肌症的临床研究4.6两组患者治疗前后血清CA125值比较__表7两组患者治疗前后CA125值比较（X±S）Table7ComparetwogroupsofpatientswithCA125__beforeandafterthetreatment（X±S）组别例数治疗前治疗后治疗组30237.37±109.2295.90±106.09对照组30238.47±108.64164.63±120.58由表7、图5可知，治疗前CA125值两组组间比较经t检验，P>0.05，无显著差异，具有可比性；治疗前后CA125值各组组内比较经t检验，P<0.05，均有显著性差异；治疗后CA125值两组组间比较经t检验，P<0.05，具有显著性差异，治疗组优于对照组。300250200治疗前150治疗后100500治疗组对照组图5两组患者治疗前后CA125的变化情况Figure5ThechangeoftwogroupsofpatientswithCA125beforeandafterthetreatment31 讨论5讨论5.1针刺选穴依据5.1.1针刺处方及穴位分析（1）气海：位于丹田部位，穴属任脉，邻近胞宫，通于足三阴经，具有培补元气、疏利气机的功效。（2）关元：是人体元阴元阳关藏之处，临床治疗痛经的常用穴，具有益气、固胞、调理冲任的功效。《采艾编》记载：“关元，三阴任脉之会。言元气之关会也，为女子蓄血之处。”（3）中极：通胞宫，具有益肾调经，通阳化气的功效，是痛经的病位穴，起到调整子宫功能的作用。气海、关元、中极三者都是腹部的穴位，合用则可通胞宫、调冲任，起到调经理气止痛的目的。（4）三阴交：为脾、肝、肾三经交会穴，又和任督二脉、奇经八脉密切相连，故通过三阴交可调整冲、任、督、带脉的病变，针刺三阴交能够起到健脾补肾、理气活血、化瘀止痛的功效，三经气血调畅，瘀血得出，通则不痛，从而达到温经散寒、行气通络、解痉止痛的目的。（5）足三里：是足阳明胃经的合穴，针刺足三里可通经活络、疏肝解郁、行气止痛的作用。《针经摘英集》中记载：“治小腹疼痛不可忍者，刺任脉关元一穴，次针足阳明经三里二穴。”（6）血海：属足太阴脾经，为气血归聚之海，针刺血海穴可以起到调经统血的功效，为妇科调经要穴。（7）合谷：是手阳明大肠经的原穴，有理气、活血、止痛的作用，是全身镇痛的要穴。（8）太冲：是足厥阴肝经的输穴，具有健脾化湿、平肝熄风、调气解郁的作用。合谷、太冲穴合称四关穴，合用起到理气活血止痛的功效，并可调整全身的机能状态而调经止痛。以上几个穴位共同施针，使得冲任调和，气血充盈，血脉通畅，通则不痛。32 针刺结合膈下逐瘀汤加减治疗气滞血瘀型子宫腺肌症的临床研究5.1.2机理研究中医理论中的“不通则痛”，是指经络瘀阻不通所引起的各种痛症。经络瘀阻不通，气血运行不畅而致气滞血瘀，从而引起疼痛的发生。针刺能够起到通经活络，疏肝理气、活血化瘀止痛的功效；TDP能够起到温煦胞宫、活血化瘀止痛的功效。故采用针刺、TDP相结合，可以达到温经通络、疏肝理气、活血化瘀止痛、调理冲任气血的作用，对子宫腺肌症治疗的远期疗效比较好。现代研究发现，针刺本身可以直接调整下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，调节雌性生殖内分泌功能。刺激穴位可促使导水管周围灰质中内源性阿片多肽的释放，[86]激活中枢神经中的阿片受体从而产生镇痛作用。也有研究表明针刺有抑制前列腺素分泌和对抗前列腺素的作用，提高痛阈，使痛经症状得到迅速缓解，异位内膜的增生、分泌及出血得到有效的抑制，从而改善盆腔血液循环系统，消散粘连的异位内膜和纤维化组织，从而达到改善或消除临床症状以及治愈疾病的目的。经前期前列腺素F2a（PGF2a）呈上升趋势，这个时期针刺可抑制PGF2a的分泌，从而达到止痛的目的；而且针刺24小时后对PGF2a分泌的抑制作用可达到最高点，所以在经期针刺可加强治疗子宫腺肌症的效果。5.2中药组方依据导师采用膈下逐瘀汤为基础方加减，经前期加三棱、莪术、夏枯草、皂角刺及川楝子；经后期去丹皮、枳壳、延胡索、乌药与五灵脂，加菟丝子、女贞子。5.2.1膈下逐瘀汤成方及药物分析膈下逐瘀汤源自于王清任所著的《医林改错》，方中用桃仁、红花活血化瘀通经；当归、川芎、赤芍、丹皮养血活血、清热凉血、化瘀止痛；延胡索、乌药、五灵脂活血化瘀，行气止痛；香附、枳壳疏肝理气、调经止痛；甘草调和药性、缓急止痛。全方共奏疏肝理气调经、活血化瘀止痛的功效，使得气血通畅而瘀血自除，疼痛自止。（1）桃仁、红花归为君药。桃仁苦平，归心肺、肝胆、大肠经，具有活血化瘀，润肠通便的功效。红花辛温，归心肝经，具有活血化瘀润燥、通经活络止痛的功效。《本草纲目》：“活血润燥，止痛散结，通经。”（2）川芎、赤芍、丹皮、延胡索、五灵脂归为臣药。川芎辛散温通，归肝胆、33 讨论心包经，具有温通血脉、活血行气止痛的功效，既能行气开郁止痛，又能活血化瘀调经，前人称为“血中之气药”，常与当归等药同用，治月经不调、经闭、痛经。赤芍苦微寒，归肝经，具有凉血活血，化瘀止痛的功效。丹皮辛苦微寒，归心肝肾经，具有清凉血活血的功效。延胡索辛苦温，归心肝脾经，具有行气活血、化瘀止痛的功效。《本草纲目》谓其“能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛。”五灵脂甘苦温，归肝经，具有活血止血，化瘀止痛的功效。《本草纲目》：“止妇人经水过多，赤带不绝，胎前产后血气诸痛，男女一切心腹、胸肋，少腹诸痛，疝痛，血痢，肠风腹痛，身体血痹刺痛。”（3）当归、香附、枳壳、乌药归为佐药，当归辛甘温，归心脾肝经，具有补血活血、调经止痛、润肠通便的功效，当归为女人补血调血的要药。香附辛微苦微甘平，归肝、三焦经，具有疏肝调经，理气止痛的功效。《本草纲目》：“香附之气平而寒，香而能窜，其味多辛能散，微苦能降，微甘能和，乃足厥阴肝、手少阳三焦气分主药，而兼通十二经气分，乃气病之总司，女科之主帅也。”枳壳辛苦微寒，归脾胃、大肠经，以宽中除胀、行气止痛为主要功效。乌药辛温，归肺脾肾、膀胱经，具有温肾散寒，行气止痛的功效。（4）甘草为使药，甘平，归心肺、脾胃经，具有中和之性，调补之功，故能够调和诸药，缓解药性。综上所述，桃仁、红花活血化瘀为君，活血化瘀通经；延胡索、五灵脂化瘀止痛，丹皮、赤芍、白芍活血化瘀，均为臣药；当归养血和血，枳壳、香附、乌药理气止痛，均为佐药；甘草为使，缓急止痛、调和诸药。诸药合用，共奏活血化瘀通经，调理冲任气血，疏肝理气止痛的功效。5.2.2导师加减药物分析经前期：此期为阳气逐渐增长，血海逐渐充盈的时期，黄体从成熟转向退化，基础体温呈高温相水平，子宫内膜处于分泌中、晚期，按中医辨证属于阳长的阶段。结合前人提出的“经前期理气为先”的治法特点，导师以膈下逐瘀汤原方，并酌加四味活血化瘀药和一味行气通滞药，莪术、三棱、夏枯草、皂角刺与川楝子。（1）莪术辛苦温，归肝脾经，具有破气活血，消癥散结止痛的功效。用于血瘀内阻所致的癥瘕积聚、经闭等。《本草图经》：“今医家治积聚诸气为最要之药，与荆三棱同用之良，妇人药中亦多使。”34 针刺结合膈下逐瘀汤加减治疗气滞血瘀型子宫腺肌症的临床研究（2）三棱辛苦平，归肝脾经，具有破血行气，消癥散结止痛的功效。莪术善于破气，三棱善于破血，两药联合应用共奏行气活血化瘀之功，调畅气机，有助于宫腔恶血排除，对子宫腺肌病治疗尤为有效。（3）夏枯草辛苦寒，归肝胆经，具有清泻肝火，消散郁结等功效。（4）皂角刺辛温，归肝胃经，具有消肿托毒、散结通络等功效，能消坚破瘀，通经络之闭塞，疗气血之壅滞。夏枯草善于清热，皂角刺善于散结，两药联合应用共奏活血化瘀、消癥散结之效。有利于癥瘕积聚的消散吸收。（5）川楝子苦寒。归肝胃小肠、膀胱经，具有行气止痛的功效。川楝子善入肝，疏肝气，清肝热，与元胡合用，增强元胡止痛的功效，既能疏肝，又能行气止痛，使肝火清，气血畅，诸痛自止。经后期：此期经血刚净，血海空虚，机体处于阴生阳长的状况，基础体温处于低温相，卵泡处于发育阶段，按中医辨证属于阴生阳长的阶段，是中医人工周期疗法最为关键、最为重要的时期。根据阴阳理论，“重阴必阳”，故当滋阴以促进阴精滋长，养血以滋助精血恢复。本期尤其应以补肾阴为主，故经后导师加女贞子补肝肾阴药，同时佐以菟丝子这一补阳药以阳中求阴。（1）女贞子甘苦凉。归肝肾经。具有滋肝补肾阴的功效。能够益肝肾，强腰膝，除百病。（2）菟丝子甘温，归肝肾脾经。具有补肾固精，养肝明目等功效，能够去腰疼膝酸冷。《药性论》：“治男女虚冷，添精益髓，去腰疼膝冷，又主消渴热中。”经后期用药又去除基础方中丹皮、枳壳、乌药和延胡索四味药，分析其原因有：丹皮凉血力强，能清营分、血分实热，不符合经后阳中求阴的治法；乌药、延胡索辛温，其性燥热，恐经后引起阴血虚生内热，不利于疾病的治疗；枳壳辛苦微寒，其性亦偏燥，且其善破气除痞，行气力量亦过强大，不利于经后补阴。综上所述，导师用方，经前以活血化瘀行气为主要治法，经后以滋补肝肾之阴为主要治法。5.2.3机理研究[87-88]现代药理研究证实本方具有改善血流变、抑制前列腺素合成、消除平滑肌痉挛、改善子宫微循环、促进瘀血包块吸收、抗炎镇痛以及调节内分泌等功能。35 讨论方中桃仁、红花、川芎、当归有溶解血栓、抑制血液凝集的作用，且能够扩张血管，从而促进血液循环。丹皮能够通畅血管壅滞，改善局部血液循环，亦有抗炎镇痉等作用。赤芍能够抑制血小板聚集，所含的芍药苷具有镇静止痛的作用，枳壳、甘草能够兴奋子宫，扩张血管，降低血管阻力，解除平滑肌痉挛，起到止痛的功效。延胡索的有效成份镇痉、镇痛、镇吐的作用很强。五灵脂、乌药能够加速血液循环，缓解肌肉痉挛而止痛。香附能够抑制子宫的收缩力和张力，因方中其他药物均是扩张血管、兴奋子宫促进瘀血排出的，香附配合诸药，散中有收。全方中桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、乌药、五灵脂等药，对子宫平滑肌的收缩有抑制作用，从而起到解痉镇痛的功效。诸药合用，一方面解除子宫平滑肌痉挛，使子宫肌松弛，扩张毛细血管，抑制血小板凝集，减轻外周血管阻力，改善微循环，纠正子宫肌缺血缺氧的状态，阻断致痛物质的释放，从而使疼痛得以减轻或消失；另一方面调节体内失去平衡的内分泌系统，使其逐渐趋向于平衡，达到治愈疾病的目的。36 针刺结合膈下逐瘀汤加减治疗气滞血瘀型子宫腺肌症的临床研究6结语（1）两者患者服药期间发生药物副反应方面相比，有显著性差异，治疗组治疗子宫腺肌病无明显潮热、阴道点滴出血、体重增加、性欲减退等药物毒副作用，明显优于对照组。（2）治疗组与对照组治疗后总有效率分别为90%、86.67%，两组临床总疗效组间比较，无显著性差异（P=0.89>0.05），两组临床总疗效相当；治疗组治疗前后痛经积分组内比较，有显著差异（P<0.05），对照组治疗前后痛经积分组内比较，有显著差异（P<0.05），两组治疗后痛经积分组间比较，有显著差异（P=0.03<0.05），治疗组优于对照组；治疗组治疗前后子宫大小组内比较，有显著差异（P<0.05），对照组治疗前后子宫大小组内比较，有显著差异（P<0.05），两组治疗后子宫大小组间比较，无显著差异（P=0.09>0.05），两组子宫大小改变情况相当；治疗组治疗前后CA125值组内比较，有显著差异（P<0.05），对照组治疗前后CA125值组内比较，有显著差异（P<0.05），两组治疗后CA125值组间比较，有显著差异（P=0.023<0.05），治疗组优于对照组；（3）本课题在中医基础理论整体观念的指导下，运用针刺结合膈下逐瘀汤加减治疗气滞血瘀型子宫腺肌症，取得了较好的临床疗效。与临床治疗总疗效相当的米非司酮相比，虽然两者都可以明显改善患者的症状，缩小子宫大小，治愈、改善和缓解疼痛，调理月经，但以针药结合方法治疗本病其对痛经及CA125值的改善优于对照组，且无明显药物毒副作用，具有明显的临床治疗优势，因此值得进一步的研究和临床推广应用。37 问题与展望7问题与展望虽然针刺结合膈下逐瘀汤治疗气滞血瘀型子宫腺肌症，患者的痛经积分有显著降低，但是受治疗时间、随访、样本收集及经费等多方面的限制，本课题在临床研究上仍然存在很多不足之处：样本收集量不够大，临床观察随访时间不够长等。今后对于本研究的继续，应从扩大临床样本量、延长临床观察时间、探讨临床疗效的作用机理等方面入手，争取收集更多的相关数据和理论依据，使得研究结果更具客观性与科学性。38 针刺结合膈下逐瘀汤加减治疗气滞血瘀型子宫腺肌症的临床研究8参考文献[1]丰有吉.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2014:377.[2]ZhengJ,XiaE,LiTC,eta1.Comparisonofcombinedtranscerviealresectionoftheendometriumandlevonorgestrel-containingintrauterinesystemtreatmentversuslevonorgestrel-containingintrauterinesystemtreatmentaloneinwomenwithadenomyosis:aprospectiveclinicaltrial[J].JReprodMed,2013,58(7-8):285-290.[3]LydiaCarcia,KeithLsaacson.Adenomyosis:reviewoftheliterature[J].JMinimlnvasiveGynecol,2011,18(4):428-437.[4]CampoS,CampoV,BenagianoG.Infertilityandadenomyosis[J].ObstetGynecolInt,2012,20(12):786.[5]武继平,杨春艳,温丽,等.子宫动脉栓塞术联合宫腔放置左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫腺肌症及子宫腺肌瘤的临床观察[J].山西医药杂志,2013,42(14):790-791.[6]李晶.子宫腺肌病痛经机理的研究进展[J].中国现代医药杂志,2008,l0(1):121-122.[7]TokushigeN,MarkhamR,RussellP,etal.Highdensityofsmallnervefibersinthefunctionallayeroftheendometriuminwomenwithendometriosis[J].HumReprod,2006.21:782-787.[8]於永爱,金仙玉.子宫内膜异位症疼痛机制[J].中国妇产科临床杂志,2011,12:398-400．[9]LevgurM,AbadiMA,TuckerA.Adenomyosis:symptoms,history,andpregnancytermination.ObstetGynecol,2002,95(5):688.[10]张丽.经腹及经阴道超声联合应用对子宫腺肌症的诊断价值[J].医药论坛杂志,2011,32(9):162-163.[11]NaftalinJ,HooW,PatemanK,etal.Howcommonisadenomyosis?Aprospectivestudyofprevalenceusingtransvaginalultrasoundinagynaecologyclinic[J].HumReprod,2012,27(12):3432-3439.[12]刘智霞.经阴道彩超检查在子宫腺肌症诊断中的价值体会[J].中国保健营养,2014,5:2997-2998.39 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针刺结合膈下逐瘀汤加减治疗气滞血瘀型子宫腺肌症的临床研究综述中医治疗子宫腺肌症的临床研究概况摘要：目的：探讨中医治疗子宫腺肌症的研究概况。方法：采用计算机检索全面广泛的检索国内外相关文献进行分析研究。结果：中医在改善子宫腺肌症患者痛经等症状上疗效显著。结论：针灸中药治疗子宫腺肌症的机理有待进一步开展更深层次的研究。关键词：子宫腺肌症；子宫内膜异位症；痛经；针灸；中药子宫腺肌症(adenomyosis，AM)是指子宫内膜组织（腺体及间质）向子宫肌层侵入的一种难以治愈的良性病变，是子宫内膜异位症的一种特殊类型，最主要的[1]表现为进行性加重的痛经，痛经率为64.8%-77.8%。近年来该病的发病率逐渐[2][3]升高，临床表现呈多样化的特点。陈滢等通过133例子宫腺肌症患者的临床资料得出:子宫腺肌症痛经与雌激素水平呈正相关。现代医学治疗AM以激素疗法[4]为主，其副作用大，复发率高，患者不能长期坚持治疗。针灸中药治疗子宫腺肌症疗效显著，具有不影响正常月经、无明显不良反应的独特优势。本文就针灸中药治疗子宫腺肌症综述如下:1病因病机子宫腺肌症是现代医学中一种常见的、多发的、复杂的妇科疾病，中医古文献中并没有这一病名的记载，但是根据子宫腺肌症的主要临床症状，可将其归属[5]于“痛经”、“月经不调”、“癥瘕”、“不孕”等疾病的范畴。王红新等认为本病是由[6]于瘀血阻滞胞宫、冲任。王清等认为本病主要的发病机制为经血不循常道，离经之血蓄积胞宫导致瘀血内阻而发为本病。2治疗方法2.1针灸治疗2.1.1体针[7]赵荣以针灸治疗为主治疗子宫腺肌症20例，临床痊愈率为60%，总有效率45 综述[8]为80%。徐如意运用针刺加艾灸治疗子宫腺肌症1例，治疗后痛经明显好转。向[9]东方等选取58例子宫内膜异位症盆腔疼痛患者，比较腹针和口服中药的疗效差异，结果腹针组对疼痛缓解优于中药组。而且腹针治疗能显著减低子宫内膜异位[10]症患者血清CA125的值。血清CA125水平与痛经的程度成正相关已被临床证实。[11]兰老临床上通过针刺及耳针、中药口服治疗子宫腺肌病取得较好疗效。曾睿等[12]治疗EM痛经患者40例，取关元、中极、天枢、足三里、三阴交、太冲针刺，有效率77.5%。2.1.2耳穴[13]向东方等选取67例子宫内膜异位症的患者，耳埋针组取穴艇中、皮质下、内分泌、交感、内生殖器，中药组以活血化瘀为法组方，结果显示对于重度痛经[14]患者，耳埋针法的疗效优于中药组。金亚蓓等治疗子宫内膜异位症痛经40例，选取耳穴子宫与皮质下或者神门与内分泌作为主穴，结果总有效率92.5%。2.1.3艾灸现代大量临床和实验研究证实，活血化瘀是艾灸的主要功能之一，应用艾灸[15][16]疗法治疗血瘀证取得较好的临床疗效。彭雯等认为艾灸能够调整人体正气，[17-19]增强免疫功能，从而达到治疗疾病的一种方法。唐照亮等通过大鼠模型对艾灸疗法活血化瘀作用及机理进行了系列研究，研究显示艾灸能改善模型大鼠的血[20]瘀症状。韩宁等对妇科寒凝血瘀证形成机理和灸神阙穴对其治疗的作用机制的[21]研究则显示，灸神阙穴可改善寒凝血瘀证大鼠的情况。侯软銮等选取33例子宫腺肌症的患者，采用中药桂莪内异消煎剂结合附子饼灸，结果对痛经改善总有效率96.8%。2.2中药内服治疗2.2.1中药辨证治疗[22]马云松等选取子宫腺肌症患者30例，以活血化瘀，通络止痛为法，痛经[23]缓解有效率为76.7%。唐时姝认为瘀血内阻为病机所在，以加味四物汤治疗子宫腺肌症，与口服西药常规治疗的对照组比较疗效显著。2.2.2中药周期治疗46 针刺结合膈下逐瘀汤加减治疗气滞血瘀型子宫腺肌症的临床研究[24]靳艳玲认为经后期气血由盛而衰，此期多以调补为经前期因冲任气血满溢，胞宫逐渐满盈，故在调补的基础上加用活血化瘀药；经期因胞宫满盈而经血下，故治疗上仍需加用化瘀止痛药，考虑到经量增多，经期延长的症状，还应加[25]用止血药。王加维认为子宫腺肌症平时的治疗非常重要，经期宜温经化瘀止血，不可以用化瘀攻破药。非经期的治疗应结合月经周期以补肾为基础，活血化瘀、散寒温胞、消癥散结相结合，兼以理气止痛。2.3中药外用治疗[26]魏冬雪对子宫腺肌症患者采用少腹逐瘀汤直肠灌注予以治疗，药物组成：小茴香20g、干姜15g、肉桂10g、当归l0g、赤芍15g、川芎15g、蒲黄20g、元胡20g、没药15g、五灵脂20g，保留灌肠，灌注时间为月经来潮前三天以及月经干净后的1～7天，3个月为1疗程，治疗后随访，结果临床总有效率为87.5%。[27]周金花对46例子宫内膜异位症痛经患者采用异位痛经灵灌肠治疗。治疗组采用异位痛经灵灌肠液灌肠治疗，对照组采用孕三烯酮胶囊治疗，结果治疗组总有效率93.4%，明显高于对照组76.5%的有效率。2.4中药内外合治[28]胡芳等对60例子宫腺肌症患者采用内外同治法治疗，予以口服中药加味桂枝茯苓丸，每日3次，隔日1剂，于经前10天开始服用，连服10d；予以中药药垫方外敷，于经前2天开始外敷，连续7d。治疗3个月经周期观察疗效，结果[29]临床疗效非常显著。田庆华等对比观察中药内服外敷治疗组与西药复方对乙酰氨基酚对照组治疗痛经的临床疗效，治疗组内服自拟痛经舒汤，经前1周至经期3d采用自制痛经散贴敷于神阙穴。治疗组临床总有效率为82%，对照组为20%，痛经、临床症状评分等方面均具有显著差异，P<0.05。2.5中西医结合治疗[30]李新平等比较观察去氧孕烯炔雌醇片联合中药温阳补肾祛瘀方与单服去氧孕烯炔雌醇片治疗子宫腺肌症的临床疗效，结果治疗组痛经症状的改善情况优[31]于对照组单服去氧孕烯炔雌醇片。隋明凤对246例子宫腺肌症患者，应用暖宫汤配合常规激素治疗，痛经症状减轻，月经过多现象缓解，有效率明显高于常规治疗组。47 综述3小结子宫腺肌症已成为严重影响妇女身心健康与生育功能的难以治愈的疾病，西药治疗疗效并不理想，且副作用多，手术治疗适用于无生育要求的患者，而且手术带来的创伤越来越引起人们的关注。运用中医辨证施治可减轻患者痛苦，改善[32]患者生存质量，越来越受大患者和妇科工作者的重视。王永炎院士指出：“临床疗效是中医药学存在的底线，也是中医药能够发展的根本所在。”大量临床研究表明中医治疗子宫腺肌症临床疗效确切，但是关于中医对其作用机理的研究少之又少，希望对中医治疗子宫腺肌症能够有更深层次的研究，形成安全有效的治疗方案以利于临床推广应用，将成为今后的研究重点。参考文献[1]乐杰.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:318.[2]颜培凤.子宫腺肌症114例临床分析[J].中国医药论坛,2007,5(4):68.[3]陈滢,王晶,杨赛花.子宫腺肌病痛经发生因素临床分析.华南国防医学杂志,2012,26(1):23-24.[4]李天真,吉海春,魏绍斌.子宫腺肌症的中医治疗进展[J].黑龙江中医药,2012(1):62-63.[5]王红新,叶青.活血消症化瘀止痛法分期治疗子宫腺肌病临床观察[J].山东中医杂志,2007,26(11),745-747.[6]王清,经燕,许润三.辨证治疗子宫腺肌症简析[J].中医药学刊,2003,21(8):1387-1399.[7]赵荣.针灸为主治疗子宫腺肌症20例[J].上海针灸杂志,2012,31(2):116.[8]徐如意.针刺加艾灸治疗子宫腺肌症1例[J].中西医结合研究,2013,5(2):109.[9]向东方,孙巧璋,梁雪芳.腹针治疗子宫内膜异位症盆腔疼痛[J].中国针灸,2011,31(2):113-116.[10]朱小凤，蒋凤艳.血清CA125、EmAb与子宫内膜异位症痛经的关系[J].西部医学,2007,19(5):873-874.[11]沈兴成.兰宏江治疗子宫腺肌病临床证经验总结.辽宁中医药大学学报,2012,14(2):15-16.48 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个人简介个人简历基本信息：程晓嫚，女，1989年1月出生，安徽省滁州市来安县人，预备党员。学习经历：2007年9月——2012年7月安徽中医药大学中西医结合专业2012年9月——2015年6月安徽中医药大学中医妇科专业（硕士研究生）科研情况：1、院内课题“补母泻子法治疗子宫内膜异位症的疗效观察”；2、省科技厅课题“评估针灸调理冲任法治疗输卵管炎性阻塞性不孕症有效性及对炎性因子影响的临床研究”；3、校内课题“针刺对输卵管阻塞性不孕症大鼠炎症因子IL-2、IL-6、TNF-a的影响”等多项科研项目。发表论文：[1]程晓嫚,田丽颖.中医治疗子宫腺肌症的临床研究概况[J].湖南中医杂志,2015,31(2):150-151.52
