血清和肽素、降钙素原在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中的临床价值

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分类号：R4单位代码：10752密级：公开学号：201200354宁夏医科大学硕士专业学位论文血清和肽素、降钙素原在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中的临床价值ClinicalValueofSerumCopeptinandProcalcitonininthePatientswithAcuteExacerbationofChronicObstructivePulmonaryDisease学位申请人：张琴琴指导教师：许德凤申请学位门类级别：医学专业名称：全科医学研究方向：慢性阻塞性肺疾病所在学院：临床医学院论文完成日期：二〇一五年三月宁夏医科大学研究生部 NingxiaMedicalUniversityThesisforApplicationofMasterDegreeClinicalValueofSerumCopeptinandProcalcitonininthePatientswithAcuteExacerbationofChronicObstructivePulmonaryDisease,StudentName:ZhangQinqinSupervisor:XuDeFengSubjectCategory:MedicalScienceMajor:GeneralMedicineSpecialty:ChronicobstructivepulmonarydiseaseCollege:ClinicinstituteCompletionDate:Mar2015 宁夏医科大学学位论文独创性卢明泰人郑T(少明：所M交的$位论文•圮个人师的衍好卜.独、>:进h•研究丨作所取衍的成災.A1抄袅及编造行；^除文屮d经特别加以注明d川的㈧斿外•本论义个穴泞何认他个人戌汰沐匕经发衣或携％过的作品成*.对木义的研究做出_K迆!;!舣的个人和化休，•均匕6:义屮以明确力八W明灯•致谢，水人AH®识利明的法川绡Mi山本人承H?p|5f|VJj^||l:Cjmn宁a医科大学关于学位论文侦用授权的声明I7玆眹14人7打权保欲扯川本人7位论文•M总$校按规记向W家打乂部rmw这交论文的u印ft如uyw,允汽被汽阌和仍虬水人授权个以呔科人7:叫以将水7位论义的个部成部分内斿编入X数据痄迸行价索，4以采川彫軋缩叫炎儿他u印r•段保办侧彳:編本7:位论奴"m公知(包掂刊莰>沦义的个部成邰分々容&(保密沦义7lH;i5心进••):此规沿）论义M1H名〇c.sJr：rij1^][i7lw 宁夏医科大学硕士学位论文中文摘要血清和肽素、降钙素原在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中的临床价值摘要目的：分析血清和肽素、降钙素原对慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者的临床意义。方法:对收治入院的150例AECOPD患者进行治疗前后血清和肽素(CPP)、降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)的检测，并分析CPP、PCT与慢性阻塞性肺疾病严重程度的关系及慢性阻塞性肺疾病生活质量评分表（CAT评分），6分钟步行距离(6MWD)的相关性。结果:1.AECOPD治疗前血清CPP、PCT、CRP显著高于治疗后和正常对照组（t=4.798，Z=-6.356，Z=-7.492，P值均P<0.01），AECOPD治疗后患者的血清CPP、PCT、CRP均高于正常对照组（t=4.809，Z=-5.415，Z=-4.495，P值均<0.01）；2.血清CPP、CRP在稳定期COPD不同肺功能分级有统计学意义（P值均<0.05）；且血清CPP水平在一定程度上随着病情严重程度的增加而增加；3.CPP水平与患者生活质量评估表(CAT)呈正相关性（r=0.336，P=0.000）；与运动能力评估指标6分钟步行距离（6WMD）呈负相关性（r=-0.350，P=0.000）。结论:血清CPP和PCT可评估慢性阻塞性肺疾病急性加重及其治疗疗效；血清CPP水平在一定程度上可以反映AECOPD患者病情严重程度，对患者的生活质量评估具有一定的临床价值。关键词：慢性阻塞性肺疾病急性加重，和肽素，降钙素原，C-反应蛋白，CAT评分量表，6分钟步行距离I 宁夏医科大学硕士学位论文英文摘要ClinicalValueofSerumCopeptinandProcalcitonininthePatientswithAcuteExacerbationofChronicObstructivePulmonaryDiseaseABSTRACTObjective:Toanalysetheclinicalvalueofserumcopeptinandprocalcitonin(PCT)inpatientswithacuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease(AECOPD).Methods:Theserumalcopeptin,procalcitonin,C-reactiveproteinweredetectedin150hospitalizedAECOPDpatientsbeforeandafterthetreatment.AndtostudythecorrelationaboveindexswithchronicobstructivepulmonarydiseaseseverityandtheCOPDAssessmentTest（CAT）,6minuteswalkdistance(6MWD).Result:Comparingwithafterthetreatmentpatientsandhealthycontrolgroup,serumallevelsofthecopeptin,PCT,CRPweresignificantlyelevatedinthepatientwithAECOPDbeforethetreatment(t=4.798，Z=-6.356，Z=-7.492，P<0.01).Aboveindexsweresignificantlyhigheratafterthetreatmentpatientsthanhealthycontrolgroup(t=4.809，Z=-5.415，Z=-4.495，P<0.01)；SerumcopeptinandCRPhaveastatisticalsignificanceinstableCOPDclassification(P＜0.05),butthePCThadnodifference(P>0.05）.Onfurther,,thelevelofSerumcopeptinwereincreasingwiththeincreaseintheseverityofthediseaseinacertainextent;TheserumalcopeptinwerepositivelycorrelatedwithCAT(r=0.336，P=0.000),andwerenegativelycorrelatedwith6MWD（r=-0.350，P=0.000）.Conclusions:SerumcopeptinandPCTcanassesstheincidenceofacuteexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydiseaseanditstherapeuticeffect;SerumcopeptincanreflecttheseverityofAECOPDpatientsinacertainextent,andhascertainclinicalvaluetoevaluatethequalityoflifeinpatients.Keywords：Acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease，copeptin，procalcitonin，C-reactiveprotein，COPDAssessmentTest，6minuteswalkdistanceII 宁夏医科大学硕士学位论文符号说明中英文缩略词表英文缩写英文全称中文全称COPDChronicobstructivepulmonarydisease慢性阻塞性肺疾病AECOPDAcuteexacerbationofchronicobstructive慢性阻塞性肺疾病pulmonarydisease急性加重期CATCOPDAssessmentTest慢性阻塞性肺疾病生活质量评分表6MWD6minuteswalkdistance6分钟步行距离PCTprocalcitonin降钙素原CPPCopeptin和肽素CRPC-reactiveproteinC反应蛋白6MWT6minuteswalktest6分钟步行试验AVPargininevasopressin精氨酸加压素SGRQStGeorge’sRespiratoryQuestionnaire圣乔治呼吸问卷CAPcommunity-acquiredpneumonia社区获得性肺炎LRTIlowerrespiratorytractinfection下呼吸道感染VAPventilator-associatedpneumonia呼吸机相关性肺炎III 宁夏医科大学硕士学位论文目录目录前言........................................................................................................................................1材料与方法................................................................................................................................5结果..................................................................................................................................12讨论....................................................................................................................................16结论........................................................................................................................................19参考文献..................................................................................................................................20综述..........................................................................................................................................25综述参考文献..........................................................................................................................30致谢......................................................................................................................................32攻读学位期间发表的学术论文..............................................................................................33个人简历..................................................................................................................................34IV 宁夏医科大学硕士学位论文前言前言慢性阻塞性肺疾病(Chronicobstructivepulmonarydisease，COPD)目前发病率及死亡率极高，已经成为全世界关注的重大的健康医疗问题。在成人中患病率为4–10%，世界卫生组织的也曾预测至少到2030年前，与慢性阻塞性肺疾病相关的死亡率和致残率[1-2]将持续增加。慢性阻塞性肺疾病根据病程分为急性加重期和稳定期。慢性阻塞性肺疾病急性加重（Acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease，AECOPD）目前被定义为患者病情由稳定持续恶化，超过了日常基础状态，并需要药物定期治疗。[3]稳定期是指患者咳嗽咳痰、气喘等症状稳定或症状较轻。慢性阻塞性肺疾病患者反复发作的急性加重是引起肺功能进行性降低，呼吸衰竭，甚至死亡的一个主要因素。疾病的反复加重不仅加重了患者的经济负担，同时影响着患者的生理，社会，心理及认知状[4]态的改变，恶化了患者的生活质量。据报道50-60%的慢性阻塞性肺疾病急性加重是由[5]于感染，大约一半是细菌感染，其中30%是病毒感染和5-10%非典型细菌感染。目前认为慢性阻塞性肺疾病急性加重大多主要是由炎症造成的，特别是细菌感染,而慢性阻塞性肺疾病急性加重的频繁发作是致使患者病情恶化、致残率和病死率增加的最主要的因素，因此如何有效的预防和明确诊断AECOPD是慢性阻塞性肺疾病管理的主要目标。目[6]前AECOPD的诊断主要依靠患者对其症状的诉说，具有很强的主观因素。至今仍在寻找能反映慢性阻塞性肺疾病急性加重的有临床意义的特异性生物学标志物。在COPD发病过程中参与的重要细胞因子是肿瘤坏死因子-α、白介素-13和白介素-8,参与的主要炎症介质是白三烯B4。在COPD患者气道发生炎症的过程中肿瘤坏死因子-α可促使白介素-8的合成和释放增多,增高的白介素-8进一步趋化管腔内的中性粒细胞聚拢和管壁上的T淋巴细胞浸润,同时增加白介素-8本身的活性,导致患者气道中的分泌物增多，管腔狭窄。白三烯B4存在于COPD患者的痰液中,它同白介素-8一样可诱导中性粒细胞的合成和释放,同时可参与T细胞的活化。继发慢性炎症反应，不但侵犯[6]了肺的气道管腔，同时也破坏其实质和血管，最终致使肺结构的破坏。1 宁夏医科大学硕士学位论文前言慢性阻塞性肺疾病急性加重的细胞分子学机制虽然仍不明确，但是大多数的证据表明急性加重的发作多是由于细菌引发的炎症过程的进一步放大，除此之外病毒和非感染性的刺激，如空气污染都可以引起AECOPD。急性加重期是在COPD稳定期基础上中性粒细胞数明显增加致使患者咳黄色黏痰及细胞因子包括肿瘤坏死因子-α、白介素-8也会进一步增多。趋化因子CCL5的表达也增加，其数量的升高将诱导T细胞、嗜酸性粒细胞和CXCL5（以前称为上皮中性粒细胞活化肽（ENA）-78）的产生，这些都将进一步促使中性粒细胞的聚集。同时COPD患者血浆中的白介素-6水平在急性加重期明显升[7]高，使患者痰量增多，呼吸困难，这些介质的调节主要通过NF-κB进行。有文献显示[8]白三烯（LT）B4在急性加重期其水平也增加。对于常见的生物标志物如CRP、红细胞沉降率、肿瘤坏死因子-α、白介素-6、白介素-8、纤维蛋白原等都是反应系统性炎症的指标，对于判断COPD急性加重有一定的临床指导价值，但其特异性却很低。近几年的研究发现，新的生物指标和肽素(Copeptin,CPP)在呼吸道疾病，如社区获得性肺炎、下呼吸道感染和严重哮喘等疾病中，CPP含量随病情的严重程度而增加，经抗生素治疗患者的CPP水平较未经治疗患者低，其入院时的CPP水平与不良预后有［9，10］密切的关系，提示血清CPP的水平在炎症的发生、发展有一定的临床意义。［11］CPP是1972年由Holwerda首次发现并报道了CPP的分子结构，CPP是前精氨酸加压素(pro-argininevasopressin，AVP)C端部分肽段，AVP由下丘脑产生，是调节水平衡的重要激素，但其半衰期很短，在体外极不稳定，测量困难。CPP的分泌和AVP是等摩尔释放的，相比较而言，CPP具有较高的稳定性，临床上很容易检测。正常健康[12]者血清CPP的浓度水平波动在1.70–11.25pmol/L，其在个体中的变异较小。在健康[13]人中，禁水28小时将导致CPP浓度增加一倍，而低渗盐水可诱导其浓度降低2–3倍。CPP水平在性别上相比，女性较男性低，但在渗透压或容量变化的状态下，男女性别血[14]清CPP无显著性差异。CPP的生理学功能目前尚不完全清楚，近年研究发现，其在心肺疾病、脓毒血症等早期诊断和预后评价方面对临床工作有一定的意义，CPP的浓度随着脓毒血症患者的病情程度加重而增高。在危及生命的情况下，如严重的败血症，感2 宁夏医科大学硕士学位论文前言[14]染性休克，失血性休克，缺血性中风和心肌梗死，CPP明显高于100pmol/L。资料显示,CPP水平随社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia，CAP)、下呼吸道感染(lowerrespiratorytractinfection，LRTI)和呼吸机相关性肺炎(ventilator-associatedpneumonia，VAP)等呼吸道疾病严重程度的增加而增加，同时有助于CAP危险分层，经抗生素治疗后患者的CPP水平会有所降低,如果出现CPP水平升高，其不良预后的风［10，15］［16］险也将随着升高。其也可作为VAP死亡率的独立预测指标。在AECOPD患者研究中，CPP含量高于治疗后恢复期的患者及健康正常人群，这表明血清CPP水平的测定对AECOPD的诊断有一定的指导意义。国外文献也曾报道，血清CPP的测定与［9，17］AECOPD患者病情严重程度相关。因此推测，血清CPP可能作为一种急性期时相蛋白，反应全身的炎症情况,但其在AECOPD患者中的临床意义目前暂不明确。降钙素原（procalcitonin，PCT)是在20世纪90年代由Assioct发现的一种新型炎性生物标志物，是降钙素的前体，它由甲状腺Ｃ细胞和肺神经内分泌细胞分泌,由116个氨基酸构成，其分子量为13道尔顿，半衰期达25-30小时，在细菌感染时从细胞内分泌[18]到体内，细菌产物、内毒素和炎性细胞因子如肿瘤坏死因子-α都可以刺激PCT的分泌。[19]最早在低血钙与金黄色葡萄球菌中毒性休克综合征的相关研究发现的，之后于1993年在细菌感染的患者中发现PCT水平显著升高。目前PCT被作为是评价感染患者特别［20，21］是重度感染者是否存在细菌感染的重要生物学指标。和其他的炎性标记物不同的是，PCT水平不受病毒感染或无菌性炎症的影响。健康个体的血清中PCT一般检测不[22]到或<0.01ng/ml，若>0.5ng/ml被认为是异常。近年来PCT作为一种新的炎症指标逐渐被人们所认识，对于不明原因的发热，脑膜炎，呼吸系统的感染、尿路感染、血液感［23-25］染，具有良好的诊断、鉴别诊断和并可分析预后。近几年，PCT也被用于指导抗［26］生素治疗呼吸道疾病，包括慢性阻塞性肺疾病。也有文献报道，血清PCT在AECOPD患者的含量明显升高，提示PCT可作为炎性标志物，在一定程度上对AECOPD患者的［27］个体化用药、减少细菌耐药性具有一定的临床意义。C反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）的检测目前已被常规应用于炎症性疾病的诊断和评估其治疗效果。它也是防御分子中的一员，在感染和损伤急性期，其水平显著3 宁夏医科大学硕士学位论文前言升高，严重感染时溢出的炎症介质入血，尤其是炎症介质白细胞介素-6和白介素-1β，[28]可触发肝脏大量分泌CRP，其含量可高达1000倍。炎症是引起COPD加重的重要病理特征，研究也表明CRP的变化可一定程度上反映炎症的严重程度，病情的恶化，治［29］疗的变化，其水平与COPD患者肺功能，动脉血氧饱和度呈负相关。各种炎症因子，包括肿瘤坏死因子-α，白介素-6和CRP在稳定期COPD患者血浆中都有所升高。文献也报道，吸入糖皮质激素治疗COPD患者与未吸入治疗的患者相比较，其血CRP含量［30］显著下降。但由于其他器官的炎症也可以增加血清CRP的水平，因此CRP并不能［31］独立的作为评估COPD急性加重，病情严重程度，及预后的特异性指标。本实验研究通过对AECOPD患者治疗前后血清CPP、PCT、CRP水平的进行测定，并分析其和慢性阻塞性肺疾病患者评估量表（COPDAssessmentTest，CAT量表）及患者整体功能状况的运动试验6分钟步行试验（6minuteswalktest，6MWT）的相关性，来探讨上述生物指标水平的测定对AECOPD疾病严重程度及生活质量评估的影响，为临床提供及时有效的病情判断，并及时有效的指导治疗，从而改善疾病转归，降低患者死亡率、减少患者家庭和社会的负担。4 宁夏医科大学硕士学位论文材料与方法材料与方法1材料1.1研究对象采集从2013年6月到2014年10月期间在上海市浦东新区公利医院呼吸病房入科治疗的150例AECOPD患者以及同一时期在本院健康体检中心进行体检的健康人群40例。入选标准：所有纳入的患者诊断均需符合卫生部医政司.《慢性阻塞性肺疾病诊疗规[32]范（2011年版）》；AECOPD患者均需符合2004年美国胸科学会/欧洲呼吸学会(ATS/ERS)提出的诊断标准（即主要症状表现为：患者呼吸急促、咳嗽和(或)痰增加超出[33]了平常生活状态下的变化，同时需及时对其进行治疗或调整其目前治疗方案）。本项研究入组的AECOPD患者均按诊疗规范积极治疗，病情稳定后（即患者咳嗽咳痰明显减少，呼吸平稳）行肺功能检查，并完成6分钟步行实验。排除标准：①年龄＜40岁；②无法进行肺功能操作检查及完成6分钟步行距离；③同时患有其他器官感染、有创伤的及心脑血管疾病、肾脏疾病、精神障碍；④有潜在的其他需治疗呼吸系统疾病如哮喘、矽肺、肺癌、肺结核等；⑤可能是肺栓塞，心脏衰竭，气胸或胸膜炎或限制性呼吸功能不全的患者。本研究符合伦理标准，所有患者均签署相关知情同意书。1.2入选患者基本情况[32]所有入选患者均按照2011年COPD诊疗方案治疗。在纳入的150例AECOPD患者中，其中有5例死亡，最终入组患者145例，其中有合并症的占52%（合并高血压、[17]骨质疏松、前列腺增生），经文献查阅上述合并症对研究指标无明显意义。患者病情稳定后均行肺功能检查，其中最小年龄59岁，最大年龄92岁，按临床症状和肺功能进行严重程度的分级，分为轻度（I级）（男性21例，女性9例，平均年龄73.42±7.98岁），中度（II级）（男性23例，女性12例，平均年龄75.53±9.89岁），重度（III级）（男性30例，女性10例，平均年龄75.66±10.28岁），极重度（IV级）（男性5 宁夏医科大学硕士学位论文材料与方法30例，女性10例，平均年龄77.64±9.97岁）。以AECOPD患者入住病房为本实验进行的起始点，研究周期为2周。并选取体检健康正常组40例（男性28例，女性12例，平均年龄72.05±4.48岁）作为对照组。1.2主要实验设备及耗材Eppendorf管上海公利医院提供抗凝采血管上海公利医院提供普通冰箱和超低温冰箱青岛海尔酶标仪芬兰高速台式洗板机美国ThermoThermo离心机上海安亭科学仪器厂移液枪美国Thermolabsystems漩涡混合器上海青浦沪西仪器厂电子天平switzerland电热恒温水浴箱美国ThermoMultiskanAscent96孔板全自动酶标美国Thermo微量加液器0.5-10ul，10-100ul德国eppendorf1.3实验试剂和肽素酶试剂盒武汉新启迪生物科技有限公司降钙素原试剂盒广州万孚生物技术股份有限公司C-反应蛋白试剂盒石家庄禾柏生物技术股份有限公司2实验方法2.1临床标本采集AECOPD患者于住院第2天及出院前1天，体检健康人群于体检当天，通过肘静脉抽取患者晨起空腹血5ml，以3000r·min-1离心10min，取上清液1ml保存于-80℃冰箱待检。6 宁夏医科大学硕士学位论文材料与方法2.2临床标本检测2.2.1血样本CPP检测采用酶联免疫吸附法（ELISA）试剂及标本准备1）在实验前将试剂及血样本从冷藏箱中取出。2）取适量的浓缩洗涤液使用双蒸馏水把其稀释倍数至（1：25），未用完的放回。3）人CPP标准品：在冻干的人CPP标准品中用移液枪加入稀释液1.0ml，之后静放约10分钟，再充分摇匀，用记号笔标上①。（本试验中标准曲线浓度分别为：1000、500、250、125、62.5、31.25、15.6pg/ml）。4）标准品稀释方法：取7个无菌的细玻璃管，用记号笔依次写上②，③，④，⑤，⑥，⑦，⑧。在每个细玻璃管中各滴入300ul配好的标准品稀释液。然后将第①管中抽吸出300ul加入到第②管，加入之后充分混匀，再将第②管中抽吸出300ul加入到第③管，直至加到第⑦管为止，第⑧管则仍为之前加入的标准品稀释液。5）配制生物素化人CPP抗体工作液：用当日所需的抗体稀释液稀释需要量的浓缩生物素化抗体，稀释倍数为（1：100），使用前半小时按当日实验需要量配置。6）配制酶结合物工作液：用当日所需的酶结合物稀释液稀释需要量的浓缩酶结合物，稀释倍数为（1：100），使用前半小时按当日实验需要量配置。7）TMB显色工作液：于工作液使用前半小时，按照TMB显色液A9份配TMB显色液B1份的比例制备好当日所需要的TMB显色工作液。300ul300ul300ul300ul300ul300ul100%50%25%%6.3%12.5%3.1%1.5%0%①②③④⑤⑥⑦⑧操作步骤：1）从试剂盒中拿出被铝箔袋包装的板条，取下当日所需要的，剩下的再放回袋中并冷藏。7 宁夏医科大学硕士学位论文材料与方法2）按实验需要提前剩出空白孔。3）分别把待测的血样本或以上配好的各浓度人CPP标准品（0pg/ml每孔滴标准品稀释液）各100ug滴入相应孔中，把胶纸盖在相应的板条，放进37℃保温水浴箱中至90分钟。4）提早于半个小时前配置适量的生物素化人CPP抗体工作液。5）洗板3次6）抽取100ug生物素化人CPP抗体工作液分别滴到反应板各孔中。把胶纸盖在相应的板条，放置于37℃保温水浴箱中至1小时。7）提早半小时制备好适量的结合物工作液。室温避光放置。8）洗板3次9）除了留出的空白孔以外，剩下的孔中均滴入100ug的酶结合物工作液。把胶纸盖在相应的板条，放置于37℃保温水浴箱中至半小时。10）洗板5次。11）在反应板中的所有孔中滴入100ugTMB显色工作液，放置于37℃保温水浴箱遮光孵育，看到标准曲线高浓度反应孔的颜色变得比较深，且颜色的深浅有显著梯度时，即可终止反应。实验操作中显色时间最好不要超过半小时。12）在反应板中的所有孔中滴入100ug终止液，轻轻摇匀后立即测量其OD（450nm）值（一般不超过10分钟）2.2.2血清标本PCT的测定采用免疫荧光层析法检验方法：1）打开免疫荧光检测仪。2）仔细检查ID芯片是否与试剂盒批号一致，然后把芯片放到到检测仪中，切记不要接触ID芯片的插入端。3）提前把放有缓冲液的离心管拿出，待缓冲液与室温达到平衡。4）吸取30ul样本或参考品加入缓冲液中，将样本和缓冲液充分混匀1分钟。5）吸取75ul混匀后的样本，滴加到检测卡的加样孔中，取样时注意不要吸入气泡，在8 宁夏医科大学硕士学位论文材料与方法室温下放置15分钟。6）将测试卡插入免疫荧光检测仪的承载机器内，点击测试开始，机子将直接对测试卡进行扫描。7）从操作的检测仪器显示屏幕上直接获取测试的数据结果。8）取出用过的测试卡，按潜在生物危害的物品来处理。2.2.3血样标本CRP测定采用免疫散射速率法检验方法：1）将特定蛋白分析仪打开，等待仪器进入到测试主界面。2）处理样品：将2.5ul样本加入反应杯中，轻摇以混匀，10秒钟即可进行检测，处理后的样本应该在当天检测。3）将50ulhs-CRP液体滴到玻璃杯中，充分摇匀同时在5秒钟之内装进测试孔内，检测操作完成之后，仪器自动出现并打印检测的结果。[34]2.3CAT评分量表由同一个有经验的操作人员对患者进行问卷内容及评分方法的解释，患者独立完成CAT评分量表。CAT量表症状（无）分值症状（重）评分我从不咳嗽012345我一直咳嗽我一点痰也没有012345我有很多痰我一点也没有胸闷的感觉012345我有很重的胸闷的感觉当我在爬坡或爬一层楼梯012345当我在爬坡或爬一层楼梯时,我时,我并不感觉喘不过气来非常感觉喘不过气来我在家里的任何活动都不012345我在家里的任何活动都很受慢受慢阻肺的影响阻肺的影响每当我想外出时,我就能外012345因为我有慢阻肺，我从来没有外出出过我的睡眠非常好012345因为我有慢阻肺，我的睡眠非常不好我精力旺盛012345我一点精力都没有总分9 宁夏医科大学硕士学位论文材料与方法CAT评分量表总分值为40分，0-10分的患者是COPD“轻微影响”；11-20分之间是“中等影响”；20-30分是“严重影响”；30-40分是“非常严重影响”。[35]2.46分钟步行距离（6minuteswalkdistance,6MWD）（具体操作参考文献）本实验由同一研究者耐心讲解及指导患者进行，待患者住院期间病情稳定时进行，并提前做好6MWD场地、物品及患者自身的准备，试验时严格按照6MWT操作步骤及相关注意事项进行，实验前后测定患者的血压，心率，指脉氧饱和度及Brog呼吸困难评分，实验结束后测定患者6MWD。6MWT根据步行距离分为4级：1级少于300米，2级为300～374.9米，3级为375～449.5米，4级超过450米。[35]Borg评分等级分级症状0一点也不0.5非常、非常轻微，几乎很难感觉到1非常轻微2轻度3中度4有一些严重5严重678非常严重910非常、非常严重（最大程度）10 宁夏医科大学硕士学位论文材料与方法3.统计学方法本研究采用SPPS11.5统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（xS）或中位数（四分位间距）表示，服从正态分布的多组比较采用单因素方差分析（one-wayANOVA），组内两两之间的比较采用SNK检验，相关性分析采用Pearson法分析，用r来表示其相关系数；不服从正态分布的采用Kruskal-WallisH秩和检验，秩相关两变量之间的相关性采用Spearman等级相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。11 宁夏医科大学硕士学位论文结果结果1.血清CPP、PCT、CRP在治疗前后的对比150例AECOPD患者治疗前后血清CPP、PCT、CRP含量测定见表1，本研究入组，治疗前150例，治疗后145例。其中在住院治疗中死亡的患者有5例，年龄最小61岁，最大89岁，平均年龄80.20±11.73岁，治疗前血清CPP水平（674.474±118.279pg/ml），PCT水平（0.620(0.120-1.315)ng/ml），CRP水平（45.000(25.800-58.500)mg/L）。正常健康对照组40例（男性28例，女性12例，平均年龄72.05±4.48岁）。试验中各组研究对象其性别、年龄之间比较均无统计学差异（P<0.05），具有可比性。表1AECOPD患者血清CPP、PCT、CRP治疗前后及正常对照组比较组别例数CPP（pg/ml）PCT（ng/ml）CRP(mg/L)aaa治疗前150256.975±184.2290.220（0.100-0.665）27.250（7.350-62.625）bbb治疗后145199.293±131.8370.160（0.100-0.430）5.000（0.950-18.500）ccc对照组4058.493±29.7270.100（0.100-0.108）0.950（0.500-2.650）从表1中可发现:CPP、PCT的数值变化与CRP的变化基本一致。和AECOPD患者治疗后相比较，aP值＜0.01，和正常健康对照组相比bP值＜0.01，与AECOPD治疗前相比cP值＜0.0112 宁夏医科大学硕士学位论文结果2．稳定期不同肺功能分级的COPD患者血清CPP、PCT、CRP测定结果见表2表2治疗后稳定期COPD不同肺功能分级中各指标的测定结果比较COPD例数CPP(pg/ml)CRP(mg/L)PCT(ng/ml)分级I级30110.499±64.60214.000（2.300-45.000）0.170（0.100-0.380）II级35211.522±159.65520.150（2.225-69.200）0.205（0.100-1.070）III级40297.184±185.69231.600（15.150-59.200）0.220（0.120-0.670）IV级40364.797±182.56144.750（14.000-75.050）0.270（0.137-1.615）22检验值F=16.732χ=8.820χ=2.942P值0.0000.0130.257表2显示所有患者在治疗后病情稳定时行肺功能检查分级，血清CPP、CRP在不同肺功能分级有统计学意义（P分别是0.000、0.013，P值均<0.05），但PCT在不同肺功能分级的COPD患者无统计学差异（P为0.257，P>0.05）。图1治疗后依据肺功能分级患者血清和肽素水平的变化13 宁夏医科大学硕士学位论文结果图1显示出在治疗后COPD患者行肺功能检查分级后，I级患者血清CPP（110.499±64.602）含量明显低于II级、III级和IV级患者，II级患者（211.522±159.655）（P=0.011），III级患者（297.184±185.692）（P=0.000），IV级患者（364.797±182.561）（P=0.000）；II级患者血清CPP的含量低于III级患者（P=0.021），IV级患者（P=0.000）；但III级患者血清CPP的含量同IV级患者相比无显著性差异（P=0.057）。3.CPP、PCT、CRP和COPD分级的相关性见表3。表3各指标与COPD肺功能分级的相关性CPPPCTCRPrs0.5760.1630.267P0．0000.0560.001表3表示血清CPP、PCT、CRP和COPD肺功能分级的相关性分析，血清CPP（r=0.576）、CRP（r=0.267）的水平与COPD肺功能分级有明显正向相关性（P值分别为0.000、0.001，P值均<0.01），但PCT与COPD肺功能分级无明显相关性（P值为0.056，P>0.05）。4.血清CPP浓度变化和CAT评分量表、6MWD的相关性AECOPD患者血清CPP的含量与CAT评分量表呈正相关性（r=0.336，P<0.01）见图2，随着症状评分的加重，患者血清和肽素在一定程度上有所升高；与6MWD呈负相关性（r=-0.284，P<0.01）见图3，患者血清和肽素偏高的患者其6MWD逐渐降低。14 宁夏医科大学硕士学位论文结果40302010CA评T分002004006008001000和胎素图2150例AECOPD患者血清和肽素含量与CAT评分量表的散点图1000800600400六分200钟00100200300400500600和肽素图3145例AECOPD患者血清和肽素含量与6分钟步行距离的散点图15 宁夏医科大学硕士学位论文讨论讨论COPD是一种患病人数多、病死率高的呼吸系统疾病，其死亡率位居世界第五，致[36]残率位居世界第十,医疗费用开支庞大，已成为全球日益关注的主要问题，COPD的患[37]病率随着年龄的增加而增加，占40岁以上人群的8.2%,。其病理表现以肺和气道慢性炎症为主，包括炎症细胞的浸润、小气道结构的重塑和气道阻塞，都会造成肺功能的进[38,39]行性恶化，临床表现以日常生活活动中逐渐加重的喘息和活动受限为主。而频繁的AECOPD发作都会加重患者在日常生活的疲劳、喘息、甚至限制患者活动，干扰患者的[40]睡眠，严重影响着患者健康的生活质量。炎症尤其是细菌感染目前是引起慢性阻塞性肺疾病急性加重最重要的因素,AECOPD是在COPD稳定的状态下炎症反应的进一步加重，在呼吸道中伴随着炎症细胞数量的增加（特别是中性粒细胞），以及细胞因子，趋化因子和蛋白酶的增多，和血[7][41]液中的某些细胞因子及CRP的增加。有证据表明，COPD可能会引起患者下呼吸道感染清除巨噬细胞的吞噬功能缺陷，这都将使得炎症的进一步加重，引起气道粘液分泌增多，小气道结构的重塑，引起气道阻塞，随着病情发展，肺实质和肺血管进一步被破坏，致使肺的通气功能和气体交换能力进行性降低，患者表现出缺氧和二氧化碳储留的［42］现象。而下呼吸道的感染，肺部气体的交换，低氧都会激活AVP系统。在治疗疗效评估中，本研究初步显示，AECOPD患者治疗前血清CPP、PCT、CRP的浓度均显著高于治疗后和正常对照组（P值均<0.01），AECOPD治疗后患者的血清CPP、PCT、CRP的浓度均高于正常对照组（P值均<0.01）。这与既往的研究结果一致，[43]Stolz等人曾在AECOPD患者转归的研究中，检测了167例以急诊收治入院的AECOPD患者血清CPP、CRP，PCT的水平，结果表明在COPD急性加重期，3个指标[44]都有明显升高（P<0.001）。PazarliAC等人的研究结果同时也表明AECOPD患者血[45]清CRP和PCT含量显著高于稳定期的COPD患者。Nickel等人在研究血清CPP与肺动脉高压之间的关系中，结果显示慢性阻塞性肺疾病继发的肺动脉高压患者明显高于正16 宁夏医科大学硕士学位论文讨论常对照组。本研究初步显示血清CPP、PCT同CRP一样可以作为判断慢性阻塞性肺疾病是否急性加重及评估治疗后的情况。在病情严重程度评估中，本实验研究初步得出血清CPP、CRP在COPD患者不同的肺功能分级中有统计学意义（P值均<0.05），但PCT在不同肺功能分级的COPD患者无统计学差异（P值>0.05），COPD的严重程度分级与血清CPP、CRP的水平存在相关性（r=0.576；r=0.267），I级显著低于II级、III级和IV级患者（P值分别是0.011、0.000、0.000），提示CPP水平随着疾病的严重程度的加重而增加，这与已有的报道相一致，血清CPP水平的升高可能与慢性阻塞性肺疾病持续的低氧导致的肺血管收缩和通[9]过增强内皮一氧化氮释放引起血管的扩张的AVP-V1受体的下调有关；也有研究表明内毒素和急性期细胞因子（如白介素-6，肿瘤坏死因子-α，白介素-1β，α）都会进一[46]步的刺激AVP的释放。但在COPD患者III级和IV级的患者之间，其和肽素水平无显著性差异（P=0.057），考虑与样本量有关。血清PCT水平常被用于鉴别细菌和非细菌感染，其血清水平在细菌感染中显著增加，在病毒感染或自身免疫性炎症其血清水平[47]无变化。与CRP相比，PCT在鉴别细菌感染和非感染性炎症中敏感性较高，FalseyAR[48]等人对血清PCT水平在AECOPD的研究中指出血清PCT浓度的升高与体温、白细胞、疾病的严重程度密切相关。但本研究中血清PCT在不同肺功能分级的COPD患者无统计学差异，考虑可能与有细菌感染的患者数量相对较少及总的样本量有关，且未采集患者痰液标本进行检测为本实验研究的缺陷。本研究中入选的AECOPD患者有5例死亡，其死亡原因考虑大多为呼吸衰竭，其死亡病例患者的血清CPP、PCT、CRP水平均明显高于存活者。这与已报道的文献相一致，国外也指出在严重的COPD患者中，AVP具有血管收缩的作用，在组织氧合不足时，机体通过升高AVP以便心血管更好地适应缺氧环境，升高的AVP来补充因持续低氧造成的V1受体激活不足，而血清CPP的水平[15]可以很好地反应AVP；国内也有学者曾提出血清CPP可能作为AECOPD患者临床风[49]险的预测指标之一。慢性阻塞性肺疾病的反复急性加重，加快了疾病向中、重度阶段发展的进展，患者在日常活动中喘息明显，活动逐渐受限，对他人帮助的依懒性增加，严重影响着患者的17 宁夏医科大学硕士学位论文讨论健康生活质量。对AECOPD做出早期的诊断，及时进行治疗，阻止疾病的恶化将至关重要。对COPD疾病特异性的问卷调查如圣乔治呼吸问卷（StGeorge’sRespiratoryQuestionnaire，SGRQ），慢性呼吸系统疾病问卷和COPD的临床问卷调查可将COPD患者健康相关的生活质量的影响程度进行量化。然而其涉及问题的范围之多及复杂，使得他们不适合用于临床实践。CAT评分量表是一个以八大问卷调查为基础来评估和量化COPD患者的症状对其健康状况的影响，操作简单易行，易被患者所接受并及时完成，总分为40分，按分值不同分为4个级别，广泛的涵盖了影响COPD患者生活质量的内容，[50][3]有着很好的测量性能，适用于全球。PothiratC等人的研究也初步表明CAT评分量表同SGRQ评分表在评估COPD患者健康生活质量无明显的差异。CAT评分量表在门诊患者的评估，也是对肺功能测定结果的进一步补充。CAT评分量表虽然不能被用于COPD的诊断以及指导医务工作者做出正确的治疗，但它是临床医生的工具的一部分，与其他临床工具（如病史的询问、肺功能的测定、改良版英国医学研究会呼吸问卷调查(mMRC)[51]及6MWD）同样重要。本研究结果同时也显示了血清和肽素的含量与患者CAT评分量表呈正相关性。随着疾病的加重，COPD患者的运动能力降低，而肺功能参数并不能完全解释患者[52]运动能力和心肺之间的相互作用。6MWD因其操作简单、成本低、重复性好，安全，在多种疾病中被广泛应用于评估患者的运动能力。6MWD也常用于评估COPD患者长期干预性治疗的疗效，在COPD极重度期，6MWD的下降预示着疾病的恶化。有文献也报道6MWD的测量对预测COPD患者的死亡率和评估疾病严重程度有一定的临床价[53]值。本实验结果也进一步显示了血清和肽素的含量与6MWD呈负相关性。综上所述，本研究初步表明血清CPP、PCT可以作为判断AECOPD发作和治疗疗效的有意义指标，且血清CPP水平随着病情的加重其水平有所升高，与COPD患者生活质量评估表-CAT评分呈正相关，同患者的运动能力测试-6分钟步行距离呈负相关。提示血清CPP和PCT可能在评估慢性阻塞性肺疾病急性加重及其治疗的疗效有一定的临床价值；血清CPP可作为COPD病情严重程度评估的一项有价值的生物学指标，这可能为临床上评估患者病情变化及疾病对生活质量的影响提供一条有效线索。18 宁夏医科大学硕士学位论文结论结论1.AECOPD治疗前血清CPP、PCT、CRP的浓度显著高于治疗后和正常对照组，治疗后患者的上述指标均高于健康对照组。2.AECOPD患者血清CPP水平在一定程度上随着病情严重程度的增加而增加。3.血清CPP水平与患者生活质量评估表(CAT)呈正相关性；与运动能力评估指标6分钟步行距离（6MWD）呈负相关性。4.本研究初步提示：血清CPP和PCT可评估慢性阻塞性肺疾病急性加重及其治疗疗效；血清CPP水平在一定程度上可以反映AECOPD患者病情严重程度，对患者的生活质量评估具有一定的临床价值。19 宁夏医科大学硕士学位论文参考文献参考文献[1]SandhuSK,ChuJ,YurkovichM,etal.Variationsinthemanagementofacuteexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydisease.CanEespirJ.2013,20(3):175-179.[2]RocheN,ZureikM,SoussanD,etal.PredictorsofoutcomesinCOPDexacerbationcasespresentingtotheemergencydepartment.EurRespirJ.2008;32(4):953-961.[3]PothiratC,ChaiwongW,LimsukonA,etal.DetectionofacutedeteriorationinhealthstatusvisitamongCOPDpatientsbymonitoringCOPDassessmenttestscore.IntJChronObstructPulmonDis.2015;(3)10:277-282.[4]MiravitllesM,CantoniJ,NaberanK.Factorsassociatedwithalowlevelofphysicalactivityinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease.Lung.2014;192(2):259-265.[5]WedzichaJA.Exacerbations:Etiologyandpathophysiologicmechanisms.Chest.2002;121:136-141.[6]TufvessonE,EkbergM,BjermerL.InflammatorybiomarkersinsputumpredictCOPDexacerbations.Lung.2013;191:413–416.[7]BarnesPJ,ItoK,AdcockIM.AmechanismofcorticosteroidresistanceinCOPD:inactivationofhistonedeacetylase.Lancet.2004;363:731–733.[8]BiernackiWA,KharitonovSA,BarnesPJ.IncreasedleukotrieneB4and8-isoprostaneinexhaledbreathcondensateofpatientswithexacerbationsofCOPD.Thorax.2003;58:294–298[9]NickelCH,BingisserR,MorgenthalerNG.Theroleofcopeptinasadiagnosticandprognosticbiomarkerforriskstratificationintheemergencydepartment．BMCMed.2012;10:7.[10]SeligmanR,Ramos-LimaLF,OliveiraVdoA,etal.Biomarkersincommunity-acquiredpneumonia:astate-of-the-artreview.Clinics(SaoPaulo).2012,67(11):1321-1325.[11]HolwerdaDA．Aglycopeptidefromtheposteriorlobeofpigpituitaries．EurJBiochem，20 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宁夏医科大学硕士学位论文参考文献[23]YangSK,XiaoL,ZhangH.etal.Significanceofserumprocalcitoninasbiomarkerfordetectionofbacterialperitonitis:asystematicreviewandmeta-analysis.BMCInfectDis.2014;(22)14:452[24]TorresA,RamirezP,MontullB,etal.Biomarkersandcommunity-acquiredpneumonia:tailoringmanagementwithbiologicaldata.SeminRespirCritCareMed,201233(3):266-271.[25]GoffinetN,PotelG,etal.Howtoreduceantibioticconsumptionforcommunity-acquiredpneumonia?MedMalInfect.2013;43(2):52-59．[26]LacomaA,PratC,AndreoF,etal.Valueofprocalcitonin,C-reactiveprotein,andneopterininexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydisease.IntJChronObstructPulmonDis.2011;6:157-169．[27]刘昆洋.血清降钙素原测定对指导AECOPD抗菌治疗价值.中国社区医师.医学专业.2012;9（14）:276.[28]AndersonGP.COPD,asthmaandC-reactiveprotein.EurRespirJ.2006;27(5):874-876.[29]DahlM,VestboJ,LangeP,etal.C-reactiveProteinAsaPredictorofPrognosisinChronicObstructivePulmonaryDisease.AmJRespirCritCareMed.2007;175:250-255.[30]PerngDW,TaoCW,SuKC,etal.Anti-inflammatoryeffectsofsalmeterol/fluticasone,tiotropium/fluticasoneortiotropiuminCOPD.EurRespirJ.2009;33:778-784.[31]HeidariB.TheimportanceofC-reactiveproteinandotherinflammatorymarkersinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease.CaspianJInternMed.2012.3(2):428-435.[32]卫生部医政司.慢性阻塞性肺疾病诊疗规范（2011年版），中国医学前沿杂志（电子版）[J].2012;4（1）：69-76.[33]CelliBR,MacNeeW,ATS/ERSTaskForce.StandardsforthediagnosisandtreatmentofpatientswithCOPD:asummaryoftheATS/ERSpositionpaper.EurRespirJ.2004,23(6)：22 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宁夏医科大学硕士学位论文参考文献positivepressureventilationnecessityinacutechronicobstructivepulmonarydiseaseexacerbation?JResMedSci.2012;17(11):1047-1051.[45]NickelNP,LichtinghagenR,GolponH,etal.Circulatinglevelsofcopeptinpredictoutcomeinpatientswithpulmonaryarterialhypertension[J].RespirRes.2013;14:130.[46]MüllerB,MorgenthalerN,StolzD,SchuetzP,MüllerC,BingisserR,etal.Circulatinglevelsofcopeptin,anovelbio-marker,inlowerrespiratorytractinfections.EurJClinInvest.2007;37:145–152.[47]Soler-CataluñaJJ,Martínez-GarcíaMA,RománSánchezP,SalcedoE,NavarroM,OchandoR.Severeacuteexacerbationsandmortalityinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease.Thorax.2005;60:925–931.[48]FalseyAR,BeckerKL,SwinburneAJ，etal.Utilityofserumprocalcitoninvaluesinpatientswithacuteexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydisease:acautionarynote.IntJChronObstructPulmonDis.2012;7:127-135.[49]吴丽芳，张卫国，姜艳平，等.血清合胎素、降钙素原对COPD急性加重患者临床风险预测的价值[J].东南大学学报.2012;31(1):47-50.[50]AgustíA,SolerJJ,MolinaJ,etal.IstheCATquestionnairesensitivetochangesinhealthstatusinpatientswithsevereCOPDexacerba-tions?COPD.2012;9(5):492–498.[51]RabeKF,HurdS,AnzuetoA,etal;GlobalInitiativeforChronicObstruc-tiveLungDisease.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease:GOLDexecutivesummary.AmJRespirCritCareMed.2007;176(6):532–555.[52]SchoosMM1,DalsgaardM,KjærgaardJ,etal.Echocardiographicpredictorsofexercisecapacityandmortalityinchronicobstructivepulmonarydisease.BMCCardiovascularDisorders.2013;13:84.[53]LisboaBC1,BarríaPP,YáñezVJ,etal.Sixminuteswalkfortheassessmentofpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease.RevMédChile.2008;136(8):1056-1064.24 宁夏医科大学硕士学位论文综述综述和肽素在慢性阻塞性肺疾病的临床研究进展【摘要】和肽素是一种在压力刺激下由下丘脑分泌的氨基糖肽，作为精氨酸加压素原羧基末端的一部分，与精氨酸加压素等量释放入血，发挥生物学作用。近年来研究发现和肽素与呼吸道感染性疾病相关，现就和肽素在慢性阻塞性肺疾病中的作用进行综述。【关键词】和肽素；精氨酸加压素；慢性阻塞性肺疾病ClinicalapplicationofcopeptininChronicobstructivepulmonarydisease[Abstract]Copeptinisaaminoacidglycopeptidesecretedbythehypothalamusunderthepressurestimulation.AsaC-terminalpartoftheargininevasopressinprecursorpeptide,itreleasedtogetherwithAVPplayitsbiologicaleffects.Recentstudiesshowthatcopeptinlevelsassociatedwithrespiratoryinfections．Herethereviewfocusesontherecentdevelopmentintheroleofandcopeptininchronicobstructivepulmonarydisease.[Keywords]Copeptin；Argininevasopressin；Chronicobstructivepulmonarydisease；慢性阻塞性肺疾病(Chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)是下呼吸道感染中[1]最常见疾病之一，目前其发病率及死亡率已位居住院患者的前列，慢性阻塞性肺疾病患者反复发生的急性加重是引起肺功能进行性下降和病死率增高的主要原因。近年来认为炎症尤其是细菌感染在慢性阻塞性肺疾病急性加重（Acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease，AECOPD）中起着重要作用,而反复慢性阻塞性肺疾病急性加重是导致患者病情恶化、致残率和病死率增加的重要原因。资料显示,和肽素（Copeptin，CPP）水平随社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia，CAP)、下呼吸道感染(lowerrespiratorytractinfection，LRTI)和呼吸机相关性肺(ventilator-associatedpneumonia，VAP)等呼吸道疾病严重程度的增加而增加，有助于CAP危险分层，经抗生素治疗患者的Copeptin水平较未经治疗患者低,如果出现［2，3］Copeptin水平升高，其不良预后的危险性也将随之增加。本文就和肽素在慢性阻塞性肺疾病中的研究进行综述。1.和肽素的产生及结构25 宁夏医科大学硕士学位论文综述和肽素是在各种应激的刺激下（如低血压、缺氧、酸中毒、感染、胰岛素-诱导低血糖、疼痛、恶心、呕吐、某些药物和其它不确定原因）作用于下丘脑-垂体肾上腺轴（hypothalamo-pituitary-adrenal，HPA）由下丘脑细胞体分泌，通过轴突运输到轴突末[3，4]端的一个有39氨基酸组成的糖肽，其相对分子质量为5000。和肽素是加压素原（pre-provasopressin，pre-proAVP）C端末端的一部分。pre-proAVP作为一种前体蛋白，有164个氨基酸构成，由信号序列（即pro-AVP1~20），前精氨酸加压素(argininevasopressin，AVP)（即pro-AVP20~28）、神经垂体素运载蛋白II(neurophysinII)（即[4-7]pro-AVP32~124）及和肽素（即pro-AVP126~164）共同构成。当应激反应激活机体HPA轴，导致多种促进促肾上腺皮质激素分泌的激素增加，其中最重要的是促肾上[8]腺皮质激素释放激素（CRH）和精氨酸加压素（AVP）。然而,在人体循环中AVP是以脉动的模式被释放,不易测量,且其结构很不稳定的,易被等离子体迅速清除，但其在［7］体内与copeptin等摩尔量释放，而和肽素在室温结构稳定，可保存1周到2周，其检[9]测方法更方便、快捷，因此检测和肽素可以间接反应AVP，目前和肽素已作为AVP的替代物为人们所认识。2.和肽素和AVP的主要作用和肽素和AVP共同由下丘脑分泌，共同作为pre-proAVP的一部分，AVP是一种血[9]管活性的脑垂体激素，是体液内稳态的关键调节器。其通过与AVP受体(V1a、V2和V3)结合而发挥相关的生物学作用。与V1受体结合，通过释放细胞内的磷脂酶C偶联蛋白和Ca2+作为第二信使引起血管的收缩；还可增加肾上腺素能受体的活性，在一些皮肤和软组织、骨骼肌、脂肪组织、甲状腺产生很强的血管收缩效应；但在大脑,肺,冠[10]状动脉,肾血管可刺激V1受体通过增强内皮一氧化氮释放引起血管的扩张。V2受体位于肾脏通过激活蛋白激酶A使位于细胞内囊泡中已形成的水孔蛋白-2(AQP2)磷酸化并使其插入集合管细胞顶膜，诱导AQP2的合成从而发挥抗利尿的作用；AVP与分布在脑垂体的V3抗体结合，可迅速增加血清皮质醇的浓度从而促进促肾上腺皮质激素的释放。血清皮质醇可通过一些机制来调节脓毒症相关的促炎状态和升高血压，例如包括抑制一氧化氮合成诱导酶产生从而减少一氧化氮释放，使肾上腺素能受体下调,以及26 宁夏医科大学硕士学位论文综述[11]通过保钠保水增加血容量等。3.和肽素在呼吸道感染性疾病的研究下呼吸道感染是最常见的感染性疾病，包括急性气管—支气管炎、慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张等。是由病毒、细菌、支原体、衣原体、军团菌等微生物感染引起。近年的研究发现，和肽素在下呼吸道疾病，如社区获得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病和严重哮喘等疾病中，血浆和肽素水平随疾病的严重程度而变化，经抗生素治疗后的患者血[11]清copeptin水平较未经治疗患者低，其入院时的copeptin水平与不良预后相关。Copeptin被定义为肺炎严重程度指数，这是肺炎临床评分的金标准，其水平增加反映了[8]肺炎的严重程度。在下呼吸道感染中，炎症因子的刺激都会激活下丘脑-垂体肾上腺轴[12][13]系统，使得和肽素和AVP释放增加。Muller对545名下呼吸道感染（其中包括社区获得性肺炎373例，慢性阻塞性肺疾病急性加重60例，急性支气管炎59例，哮喘急性发作13例及其他诊断的40例）患者及50名正常对照组进行研究，结果发现在各种病因引起的下呼吸道感染中，患者血清和肽素水平明显高于正常对照组（P<0.001），社区获得性肺炎较其他下呼吸道感染显著增高，急性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中血清和肽素水平和对照组相比均明显增高。然而在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者血清和肽素含量与急性支气管炎患者无显著差别(P>0.05)。4.和肽素在慢性阻塞性肺疾病中的作用研究慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease，COPD)是一种气道呈不完[14]全可逆性改变的，可预防和治疗的一种疾病，其病理生理学改变包括气道和肺实质慢性炎症所致黏液分泌增多、纤毛功能失调、气流受限、过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病及全身不良反应。主要病理表现为小气道慢性反复的炎症、气道重塑、[15]气流阻塞以及肺气肿等。COPD主要累及中央气道、外周气道、肺实质和肺血管。慢性阻塞性肺疾病患者反复发生的急性加重是引起肺功能进行性下降和病死率增高的主要原因。近年来认为炎症尤其是细菌感染在慢性阻塞性肺疾病急性加重（Acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease，AECOPD）中起着重要作用。炎症的感染导致中央气道表层上皮炎性细胞浸润，黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分27 宁夏医科大学硕士学位论文综述泌增加，在外周气道慢性炎症导致气道壁损伤和修复过程反复发生。修复过程中发生气道壁结构重构，胶原含量增加及瘢痕组织形成，这些改变造成气道狭窄，引起固定性气道阻塞。随着疾病进展，气道阻塞、肺实质和肺血管床的破坏加重，使肺通气和气体交换能力进一步下降，导致低氧血症及高碳酸血症。下呼吸道的感染，气体的交换，低氧都会激活AVP系统，Nickel等人也在研究血清和肽素对肺动脉高压的预测结果中回顾性对92例肺动脉高压患者，39例疾病对照组（其中COPD患者占30%）及14例正常对照组进行了血清和肽素的测定，结果显示肺动脉高压患者和肽素水平是疾病对照组的4-5倍，疾病对照组中慢性阻塞性肺疾病的患者明显高于正常对照组，这也表明和肽素可作为慢性阻塞性肺疾病的一种炎症预测因子，而慢性阻塞性肺疾病的反复发作，导致[16]的肺血管的破坏及血管阻力的增加，都将增加体内血清和肽素的含量。和肽素作为AVP的替代指标可以很好的反映COPD病情的发生发展。COPD的急性加重多数是由感染引起，而反复慢性阻塞性肺疾病急性加重是导致患者病情恶化、致残率和病死率增加的重要原因。慢性阻塞性肺疾病急性加重时，参与炎症反应的炎症细胞包括中性粒细胞、肺泡巨噬细胞（AM）、嗜酸性粒细胞，还有大量的炎症因子与炎症介质参与其中。与COPD发病有关的主要细胞因子是白介素-8(IL-8)、白介素13(IL-13)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α),主要炎症介质是白三烯B4(LTB4)。然而对于慢性阻塞性肺疾病急性加重的诊断标准及严重程度缺乏客观的指标。研究表明，和肽素有可能成为慢性阻塞性肺疾病急性加重患者是否需要住院治疗的生物学标志[17]物之一，及短期和长期预后标志物之一。Stolz等人在研究AECOPD患者转归指标中，对167例急诊入院的AECOPD患者进行血浆和肽素、C反应蛋白(CRP)，降钙素原（PCT）的测定，患者在住院14天,6个月根据临床、实验室和肺功能参数进行评估。结果表明在COPD急性加重期，3个生物指标均明显升高（P<0.001），但在第14天和6个月升高的水平无明显差异。与CRP，PCT相比，和肽素水平与患者住院时间长短（P=0.002）及临床治疗的失败（P<0.0001）有密切关系，血浆和肽素水平≥40pmol／l的AECOPD患者长期治疗成功率仅有44％，而血浆和肽素<40pmol／L者长期治疗成功率为82％。在多变量因素分析中（P=0.005），3种生物指标中仅仅只有和肽素能够独立于年龄、合28 宁夏医科大学硕士学位论文综述并症、低氧血症、肺功能检查结果来预测长期的临床治疗失败。对于和肽素水平在AECOPD患者中的升高可能与COPD持续的低氧导致的肺病血管收缩和V1受体的下调有关，内毒素也会进一步的刺激AVP的释放。然而AECOPD患者中和肽素释放增加[18]的病理生理还需要进一步的研究阐明。血清和肽素也可以作为AECOPD临床风险预测指标，国内学者进一步对159例AECOPD患者测量入院时，入院14天及6个月的血清和肽素水平，入组时血清和肽素均高于入院14天和6个月，随访结果表明入院时血[19]清和肽素水平较高的患者死亡率较高。对于和肽素在COPD严重程度及分级中的研究少有报道，和肽素检测的高低在COPD患者生活质量的评估中研究也未有报道。5.和肽素的常用实验室测定方法和肽素的实验室检测方法有酶联免疫吸附法（ELISA）和放射免疫分析法，最常用的是酶联免疫吸附法，实验敏感度高且操作简便。所需标本仅用50ul的血清或血浆，总的完成时间约3h。和肽素稳定性很高，可在含有EATA抗凝的血浆中室温内放置14天，在含有柠檬酸盐或肝素抗凝的血浆中放置7天，基于上述特征，和肽素可作为替代AVP的常规检测。6.展望和肽素因具有敏感性强和稳定性高，有可能作为一种新的生物标志物，成为精氨酸加压素理想的替代指标。在COPD急性加重期，准确的测量和肽素，对评估患者的住院时间及预后情况有一定的指导意义。越来越多的研究表明，和肽素在慢性阻塞性肺疾病的诊治预后及急性加重有重要的临床意义，但其在COPD中的作用机制还需进一步研究，以便将来更好的应用于临床。29 宁夏医科大学硕士学位论文综述综述参考文献1.SandhuSK,ChuJ,YurkovichM,etal.Variationsinthemanagementofacuteexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydisease.CanRespirJ.2013;20(3):175-179.2.SeligmanR,Ramos-LimaLF,OliveiraVdoA,etal.Biomarkersincommunity-acquiredpneumonia:astate-of-the-artreview.Clinics(SaoPaulo).2012;67(11):1321-1325．3.高洁熊，清裕，王银改.和肽素的临床研究进展.内科急危重症杂志，2013,19(1):46-47.4.DobsaL,EdozienKC.Copeptinanditspotentialroleindiagnosisandprognosisofvariousdiseases.BichemiaMedica.2013;23(2):172-190.5.SzinnaiG,MorgenthalerNG,BerneisK,etal.Changesinplasmacopeptin,thec-terminalportionofargininevasopressinduringwaterdeprivationandexcessinhealthysubjects.JClinEndocrinolMetab.2007;92(10):3973-3978.6.JochbergerS,MorgenthalerNG,MayrVD,etal.Copeptinandargininevasopressinconcentrationsincriticallyillpatients.JClinEndocrinolMetab.2006;91(11):4381-4386.7.KatanM,MorgenthalerNG,DixitKC,etal.Anteriorandposteriorpituitaryfunctiontestingwithsimultaneousinsulintolerancetestandanovelcopeptinassay.JClinEndocrinolMetab.2007;92:2640–2643.8.KatanM,Christ-CrainM.Thestresshormonecopeptin:anewprognosticbiomarkerinacuteillness.SwissMedWkly.2010.140:w13101.9.BalanescuS,KoppP,GaskillMB,etal.correlationofplasmacopeptinandvasopressinconcentrationsinhypo,iso,andhyperosmolarstates.JClinEndocrinolMetab，2011;96（4）:1046–1052.10.NickelCH,BingisserR,MorgenthalerNG.Theroleofcopeptinasadiagnosticandprognosticbiomarkerforriskstratificationintheemergencydepartment.BMCMed.30 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宁夏医科大学硕士学位论文致谢致谢光阴似箭，岁月如梭，转眼间在宁夏医科大学三年的研究生生活即将结束，回顾过去，心中充满了感激，感谢陪我一路走来的老师、朋友和家人。首先我要衷心的感谢我的导师许德凤老师，感谢许老师在科研学习上对我认真的指导，严格的要求，精益求精的态度。感谢许老师在我生活上对我的帮助和悉心照顾，她渊博的临床知识、严谨求实的态度、以及平易近人的言谈深深的感染着我，也将成为我以后学习的榜样。感谢上海市浦东新区公利医院给我提供的良好学习和生活环境，以及对我的栽培。感谢科研科、教学办给予我的帮助。感谢上海市浦东新区公利医院呼吸科全体医护人员在本课题上给予的大力支持和帮助。感谢上海市浦东新区公利医院中心实验室、检验科各位老师为本课题的完成提供的实验指导，感谢公利医院提供的实验设备及条件。感谢宁夏医科大学研究生部及临床医学院在这三年来给予的机会和帮助。感谢上海市肺科医院刘锦铭主任给予的悉心指导和帮助。感谢所有帮助过我的朋友们。感谢我的家人对我的鼎力支持。32 宁夏医科大学硕士学位论文攻读学位期间发表的学术论文攻读学位期间发表的学术论文1）和肽素对AECOPD患者的病情严重程度及生活质量评估的价值.第一作者，国际呼吸杂志.2015；35（1）:25-29.2）白介素-32与大鼠克雷白杆菌肺炎关系的研究.第五作者，中国中西医结合急救杂志.2013；20（6）:357-361.3）和肽素在慢性阻塞性肺疾病的临床研究进展.第一作者，国际呼吸杂志.已排版.33 宁夏医科大学硕士学位论文个人简历个人简历姓名：张琴琴性别：女年龄：26岁民族：汉族籍贯：山西省晋城市求学经历：2007.09—2012.06长治医学院临床医学专业统招五年制本科获医学学士学位2012.09—2015.06宁夏医科大学研究生院全科医学专业统招三年制硕士研究生在读工作经历：2009.12—2010.12长治医学院附属和平医院医院（本科见习）2010.12—2011.12晋城煤业集团矿务局总医院（本科实习）2013.02—2015.02上海市浦东新区公利医院（研究生临床轮转）34