传染病报告卡填卡说明

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1、《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明卡片编码：由报告单位自行编制填写。姓名：填写患者或献血员的名字（性病/AIDS等可填写代号），如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。家长姓名：14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。身份证号：尽可能填写。既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。性别：在相应的性别前打√。出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，默认为岁。工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。联系电话：填写患者的

2、联系方式。病例属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。如献血员不能提供本人现住地址，则填写该采供血机构地址。职业：在相应的职业名前打√。病例分类：在相应的类别前打√。采供血机构报告填写献血员阳性检测结果；乙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。发病日期：本次发病日期；病原携带者填初检日期或就诊时间；采供血机构报告填写献血员献血日期。诊断日期：本次诊断日期；采供血机构报告填写HIV第二次初筛阳性结果检出日期。死亡日期：死亡病例或死亡订正时填入。疾病名称：在

3、作出诊断的病名前打√。其他传染病：如有，则分别填写病种名称，也可填写不明原因传染病和新发传染病名称。订正病名：直接填写订正后的病种名称。退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。报告单位：填写报告传染病的单位。报告人：填写报告人的姓名。填卡日期：填写本卡日期。备注：用户可填写一些文字信息，如传染途径、最后确诊非传染病病名等。注：报告卡带“*”部份为必填项目。传染病报告卡艾滋病性病附卡及填卡说明注意保密传染病报告卡艾滋病性病附卡卡片编号：患者姓名：______________（患儿家长姓名：________________）民族：___________族婚姻状况：□未婚□已婚有配偶□离异

4、或丧偶□不详文化程度：□文盲□小学□初中□高中或中专□大专及以上户籍地址：________省________市________县________乡(镇、街道)__________村______(门牌号)疾病名称：□艾滋病病毒感染□艾滋病梅毒（□I期□II期□III期□胎传□隐性）□淋病生殖道沙眼衣原体感染（□确诊病例□无症状感染）□尖锐湿疣□生殖器疱疹接触史：(可多选)□注射毒品史（在您记忆中有_______人与您共用过注射器？）□非婚异性性接触史（在您记忆中有_______人与您有过非婚性行为？）□配偶/固定性伴阳性□男男性行为史（在您记忆中有_______人与您有过同性性行为

5、？）□献血（浆）史□输血/血制品史□母亲阳性□职业暴露史□手术史□其他______(请注明)□不详性病史：□有□无□不详最可能的感染途径(单选)：□注射毒品□异性传播□同性传播□性接触+注射毒品□采血(浆)□输血/血制品□母婴传播□职业暴露□其他______(请注明)□不详检测样本来源(单选)：□术前检测□受血(制品)前检测□性病门诊□其他就诊者检测□婚前检查(含涉外婚姻)□孕产期检查□检测咨询□阳性者配偶或性伴检测□女性阳性者子女检测□职业暴露检测□娱乐场所人员体检□有偿供血(浆)人员检测□无偿献血人员检测□出入境人员体检□新兵体检□强制/劳教戒毒人员检测□妇教所/女劳收教人员

6、检测□其他羁押人员体检□专题调查□其他_______(请注明)实验室检测结论：□确认检测阳性□替代策略检测阳性确认（替代策略）检测阳性日期：_________年_____月_____日确认（替代策略）检测单位：__________________________艾滋病确诊日期*：_________年_____月_____日报告单位：联系电话：报告医生：填卡日期：年月日备注：*只有确诊为艾滋病病人时填写此项。《传染病报告卡艾滋病性病附卡》填卡说明卡片编号：由网络报告系统自动生成，与传染病报告卡一致。报告医生不填写此项内容。网络直报后，由报告单位网络直报录入员将网络自动生成的编号抄写

7、至此空白处。患者姓名：根据患者身份证或户口簿登记的姓名填写，如患者为14岁以下的未成年人，还应填写其家长或监护人的姓名，与传染病报告卡一致。性病病例可填写代号。民族：根据身份证或户口簿填写所属民族的名称。婚姻状况：指被调查时的婚姻状况。“未婚”是指迄今没有进行过婚姻登记；“已婚有配偶”是指办理了国家法律婚姻登记手续，并且不处于离异、分居或丧偶状态；未办理国家法律婚姻登记手续，但同居共同生活，视为“已婚有配偶”类别。“不详”是指被调查者未能提供目前的婚姻状况或者不能确定其婚姻状况。