自检记录报告及相关表格

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1、附件一曳引驱动电梯土建检查合格证明广东省特种设备检测院：我单位对使用单位为，安装地点为，数量为台的电梯土建图纸及实际土建的项目进行检查。检查结论：顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间，安全门，通道，盘车，机房及井道通风等项目均符合所安装电梯的相关安全技术规范及标准要求；电梯可以正常安装及安装完成后符合相关要求。特此证明。施工单位（盖章）年月日轿厢超面积电梯安全使用承诺书广东省特种设备检测院：根据国家质监总局TSGT7001—2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》，轿厢的有

2、效面积应予以限制。为了满足我单位安装在_________________________运送轻质物质的要求而购买及安装此轿厢面积超标的载货电梯，为确保使用安全，我单位在使用时郑重做出承诺：1、在从层站装卸区域总可看见的位置上设置标志，表明该载货电梯的额定载重量。2、该电梯专用于运送____________________________轻质货物，其体积可保证在装满轿厢情况下，该货物总质量不会超过额定载重量。3、该电梯由专职司机操作，并严格限制人员进入。特此承诺。使用单位（签章）日期：年月日非商用汽车电梯使用场所申明本单位安装在__

3、_____________________________的非商用汽车电梯，承诺：（1）为专供批准的且受过训练的使用者使用；（2）专供用于运送非商用汽车电梯。使用单位（盖章）日期：年月日电梯紧急报警装置承诺书广东省特种设备检测院：根据国家质监总局TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》规定：轿厢内应装有紧急报警装置和应急照明，紧急报警装置采用对讲系统以便与救援服务持续联系。由于现场工地进度原因，值班地点、消控中心和紧急报警装置的对讲系统通讯线路正在建设中，但由于施工等需要，需使用电梯,关于紧急报

4、警装置我方现郑重做出以下承诺：1、保证轿厢内能通过手机、无线可持续对讲机等两种以上通讯方式能有效与外界联系；2、在固定紧急报警对讲系统安装到位前该电梯仅供施工等特定人员有条件乘坐；3、特定人员乘坐时配备专门人员操作，操作人员随身携带在轿厢内可有效使用的手机或无线对讲机等通讯装置，保证与外界持续联系；4、在轿厢内张贴紧急报警电话号码；5、在值班地点、消控中心和紧急报警装置的对讲系统通讯线路安装调试完毕后，立即安装紧急报警装置；或在居住人员正式入住、对公众正式开放使用或正式投用前，该电梯的固定紧急报警装置保证已安装到位。特此承诺。电梯

5、数量及安装地点：使用单位(签章)：日期：年月日电梯资料交接申明广东省特种设备检测院：我单位为使用单位为，安装在的台电梯已安装验收完毕。根据国家质监总局TSGT7001—2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的要求，我单位承诺在安装监督检验合格后，向使用单位移交以下资料：1、安全技术档案；（1）制造许可证明文件；（2）电梯整机型式试验合格证书或者报告书：（3）产品质量证明文件（合格证）（4）门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主

6、要部件的型式试验合格证，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；（5）机房或者机器设备间及井道布置图；（6）电气原理图；（7）安装使用维护说明书；（8）安装许可证和安装告知书；（9）施工方案；（10）施工过程记录和自检报告；（11）变更设计证明文件(如有)；（12）安装质量证明文件；（13）日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等范本；（14）监督检验报告；2、以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度范本，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等；3、

7、与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同。并告知使用单位须配备持有特种设备作业人员证的电梯安全管理人员，如是医院提供患者使用的电梯、直接用于旅游观光的速度大于2.5m/s的乘客电梯，以及采用司机操作的电梯，须由持有特种设备作业人员证的电梯司机操作。特此申明。安装单位（盖章）使用单位（盖章）经办人（签名）：经办人（签名）：年月日年月日监护使用承诺书广东省特种设备检测院：我单位安装在以下地点的电梯，存在___________________________________________________缺陷。根据国家质检总局TSGT7

8、001—2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》为确保安全使用，我单位承诺在使用时采取以下措施：___________________________________________，进行监护使用。电梯安装地点及使用登记编号：__