《常见护理诊断》ppt课件

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1、几种常见的护理诊断一、营养失调：低于机体需要量【定义】个体营养素的摄入量不能满足其代谢需要量的状态。【诊断依据】主要依据1．低于理想体重的20%以上。2．营养素的摄人量低于膳食推荐量(RDA)。3．肱三头肌皮褶厚度、上臂中围均低于正常值。次要依据1．有摄人量不足的因素存在。2．典型营养不良的表现有皮肤干燥、弹性差，毛发枯落，肌肉无力，血管脆性增加，情绪不稳定等。【相关因素】1．病理生理因素①代谢率增加性疾病、肿瘤、感染、甲状腺功能亢进、外伤等；②消化吸收障碍性疾病；③吞咽、咀嚼困难，如口腔疾病、脑血管疾病等。2．治疗因素口腔手术、药物、放

2、射线治疗的胃肠道不良反应等。3．情境因素①营养知识缺乏；②情绪高度紧张或抑郁引起神经性厌食和呕吐等；③因经济困难、运输障碍或意外导致食物缺乏；④民俗文化的饮食型态摄入量过少。4．年龄因素①婴儿或儿童的父母缺乏喂养知识；生长发育迅速，需要量增加。②青年人有神经性厌食、节食过度。③老年人缺齿、味觉迟钝或缺乏食物等。二、体液不足【定义】个体处于血管内、细胞内或细胞间体液缺失的状态。【诊断依据】主要依据1．经口或其他途径进液量不足。2．经大便、小便、皮肤或其他途径排出体液量异常增多。3．体重迅速减轻，皮肤黏膜干燥，尿量减少。次要依据1．血液浓缩，

3、血纳改变，血压下降。2．口渴、恶心、食欲下降、体温升高、心率增快、意识改变、虚弱等。3．静脉充盈度下降。【相关因素】1．病理生理因素糖尿病、尿崩症等引起尿量增多，高热、呕吐、腹泻、大面积烧伤等引起体液丢失。2．治疗因素鼻饲高溶质液体，引流管引流量过多，大量应用泻药、利尿药、乙醇等。3．情境因素恶劣的环境致恶心、呕吐，口腔疼痛等致饮食困难，各种灾难时饮水供给不足，异常活动或天气炎热引起水分丢失过多，因减肥等采用不当的饮食方式。4．年龄因素。三、体温过高【定义】个体体温高于正常范围状态。【诊断依据】主要依据体温在正常范围以上。次要依据1．皮肤

4、潮红、触摸发热。2．心率、呼吸频率增快。3．可有抽搐或惊厥发生。【相关因素】1．病理生理因素各种感染性疾病及非感染性疾病。2．治疗因素药物或麻醉影响散热过程，体温升高。3．情境因素在高温环境暴露过久；剧烈运动，衣着不当等。4．年龄因素未成熟儿。四、便秘【定义】个体正常排便习惯改变，排便次数减少和(或)排出干、硬粪便的状态。【诊断依据】主要依据1．排便次数每周少于3次。2．排干、硬，成形便。次要依据主诉直肠饱胀感；排便费力；左下腹可触及包块；肠鸣音减弱。【相关因素】1．病理生理因素感觉运动障碍，内分泌疾病，电解质紊乱，营养不良，肛门会阴、腰

5、背部疼痛性病灶，结肠发育不良等。2．治疗因素腹部手术等治疗性限制；麻醉药、钙剂、抗生素等药物不良影响。3．情境因素活动量少；精神、工作压力大；环境陌生等干扰排便规律。此外饮食过细、过精、缺乏纤维素及饮水过少等。4．年龄因素儿童饮食过精，没有接受定时排便训练。老年人肠蠕动减慢，活动量少。五、腹泻【定义】个体排便次数增多，大便不成形或排出松散、水样便的状态。【诊断依据】主要依据排便次数增多(>3次/d小时松散、水样便)。次要依据腹痛，肠鸣音亢进；大便量增多及颜色变化；有里急后重感。【相关因素】1．病理生理因素胃肠道疾病、内分泌代谢性疾病、营养

6、性疾病等。2．治疗因素药物不良反应、管饲饮食等。3．情境因素饮食改变；环境改变(水土不服等)；焦虑及应激状态。4．年龄因素婴幼儿生理性腹泻，辅食添加不当；老年人胃肠及括约肌功能减退。六、进食自理缺陷【定义】个体因各种原因进食活动能力受损的状态。【诊断依据】个体不能将食物送人口腔。【相关因素】1.病理生理因素神经、肌肉、骨儒疾病，视力障碍性疾病等。2.治疗因素进食活动受限的治疗措施。3.情景因素抑郁、焦虑等心理障碍，活动耐力下降。4.年龄因素婴幼儿缺乏独立能力，老年人感知、认知及运动障碍。七、活动无耐力【定义】个体因生理能力降低而处于不能耐

7、受日常必要活动的状态。【诊断依据】主要依据1．活动中出现头晕、呼吸困难。2．活动后出现气短、不适，心率、血压异常。3．自述疲乏、无力或虚弱。次要依据1．面色苍白或发绀。2．意识模糊、眩晕。3．心电图改变。【相关因素】1．病理生理因素（1）各种疾病造成的缺氧或氧供给相对不足。（2）饮食不足或营养不良等所致的能量供给不足。2．治疗因素手术、放疗、化疗所致的代谢增加。3．情境因素长期卧床，久坐性或惰性生活方式，地理或气候因素造成氧供不足。4．年龄因素老年人。八、尿潴留【定义】个体处于膀胱不能完全排空的状态。【诊断依据】主要依据1．膀胱处于充盈状

8、态。2．无排尿或间歇性的少量排尿。次要依据1．有膀胱充盈感。2．排尿后膀胱有残尿。3．排尿困难，尿滴沥。【相关因素】均与病理生理因素有关。1．排尿反射弧受抑制，如盆腔手术、脊髓疾病等。2．膀胱