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1、PEEP及其临床应用PEEP的概述PEEP的应用PEEPi的相关知识、临床监测及最佳PEEPPEEP与ARDSOpenLungPEEP概念呼气末正压(Positiveendexpiratorypressure)：也叫做外源性呼气末正压（PEEPe），在呼气末期将气道压力维持在高于大气压的水平，称之为呼气末正压Positiveendexpiratorypressure,PEEPPEEPPEEP装置呼吸机产生PEEP的基本装置是持续气流和PEEP阀，后者是目前的主流普通机械阀阻力较大、稳定性差，与呼气流量关系密切，已趋于淘汰电磁阀和电子阀是目
2、前的标配，与呼气流量基本无关反馈型自动调节的电磁阀，其特点是在吸气期和呼气早期PEEP压力为0(或接近0)，以降低平台压，防止和减轻机械通气对循环功能的抑制，降低呼气阻力静态PEEP与动态PEEP由于肺部病变的不均异性和时间常数不同，不同肺区PEEPi的水平是不一样的静态PEEPi:反映的是呼气末不同肺区气体分布平衡和压力平均后的PEEPi，即PEEPi的平均水平动态PEEPi：反映的是PEEPi的最小值PEEP和CPAPPEEP和CPAP肺泡复张肺泡过度扩张(气压伤)改善PaO2心输出量减少（氧输送减少）保护肺免受通气机损伤吸气肌用力减
3、少减少吸气功脑血流灌注减少改善肺顺应性增加颅内压及中心静脉压支撑稳定胸壁右心室后负荷增大驱动远端气道分泌物辅助左心室利弊PEEP利与弊PEEP禁忌症相对低血容量近期肺手术颅内压增高肺泡充气过度单侧肺部疾病绝对未经处理的严重气胸张力性气胸PEEPe与PEEPiPEEPe(ExternalPEEP)：呼吸机设置的PEEPPEEPi（IntrinsicPEEP）：内源性PEEP，也称为auto-PEEP，呼气尚未达到静态肺的弛张容积即被下次吸气中断,使呼气末肺容积大于预计的功能残气量(FRC)而产生动态肺过度充气(dynamichyperinf
4、lation,DH),呼气末Palv不再为零,而是正值TotalPEEP(PEEPt)：实际PEEP，应该是PEEPe和PEEPi的综合作用结果，不能简单理解为PEEPt=PEEPe+PEEPiPEEP的应用一低氧血症尤其是ARDS患者单靠提高FiO2氧合改善不大。加用PEEP的作用：1、提高肺的顺应性2、防止肺泡萎陷3、减少肺内分流，增加气体弥散,提高PaO2PEEP的应用二、COPD患者加用PEEP的作用：1、适当的PEEP可支撑小气道，防止呼气时在小气道塌陷，形成“活瓣”作用，利于CO2排出2、减少呼吸肌克服PEEPi的作功，对抗P
5、EEPiPEEP的应用三、肺水肿加用PEEP的作用：1、增加肺的顺应性，改善通气和氧合状态。2、使肺泡内压力增高，减少肺毛细血管渗出，促进血管外液吸收，有利于水肿、炎症的消退PEEP的应用四、大手术后预防肺不张对大手术尤其是全麻病人PEEP可以维持肺泡膨胀，避免术中所用高浓度氧气吸收和微小痰栓阻塞引起的肺不张临床PEEP常用调节范围1、1~5cmH2O预防性应用PEEP，维持肺泡膨胀，增加功能残气量2、5~20cmH2O适用于升高氧浓度至60%仍不能使PaO2保持在60mmHg以上者3、〉20cmH2O适用于治疗困难的低氧血症，对循环影响
6、较大，应注意使用时间PEEPiPEEPi（IntrinsicPEEP）：内源性PEEP，也称为auto-PEEP，呼气尚未达到静态肺的弛张容积即被下次吸气中断,使呼气末肺容积大于预计的功能残气量(FRC)而产生动态肺过度充气(dynamichyperinflation,DH),呼气末Palv不再为零,而是正值。PEEPi的影响因素小气道气流受限，气道阻力增加，在单位时间内呼出气体减少，导致呼气末肺容积高于FRC通气量过大、呼气时间不足、高呼吸频率呼吸肌肉的作用呼气气流受限呼气时间不足PEEPi的测定呼气末气道闭合法呼吸系统静态的PEEPi
7、气道开口处压力和流速同步记录法最小“动态”PEEPi食管气囊法大注射器法吸气阻断法持续气流法测定注意事项充分镇静、肌松，最好为近口端压力和流速监测，注意干扰因素（如明显腹胀）P-V曲线的测定方法测定第一拐点(LIP)、二拐点(UIP)VCV时静态测定第一、二拐点,以便设置最佳PEEP和设定避免气压伤或高容积伤,方法a)使用肌松剂,b)频率6-8次/分,吸/比=1:2,c)潮气量为0.8升/次.发现B点(即笫一拐点LIP)呈似平坦状,是压力增加但潮气量增加甚少或基本未增加,此为内源性PEEP(PEEPi),在B点处压力再加上2-4cmH2O
8、为最佳PEEP值.然后观察A点(即笫二拐点UIP),在此点压力再增加但潮气量增加甚少,即为肺过度扩张点,故各通气参数应选择低于B点(UIP)时的理想气道压力,潮气量等参数.PEEPi对吸气触发
