肺栓塞的诊断和治疗

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1、肺栓塞的诊断和治疗山东省立医院心内科蒋世亮肺栓塞定义危险因素和高危人群病理与病理生理临床表现辅助检查诊断和鉴别诊断急性肺栓塞的治疗定义肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统引起的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞(PTE)是最常见的PE，主要原因是DVT。危险因素和高危人群重大手术后。下肢和骨盆创伤或手术后。深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管）肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。长期卧床不起。妊娠和产后。其它：＞60岁、肥胖、血液高凝状态，肿瘤、口服避孕药物等。病理与病理生理50~90%来源于下肢深静脉多支肺动脉栓子多发阻塞

2、导致机械阻塞，肺动脉高压，肺心病神经体液因素导致支气管痉挛、通气异常、肺不张、胸腔积液、肺动脉高压临床表现症状多样性和非特异性。常见症状有：1、呼吸困难；2、胸痛；3、晕厥；4、烦躁；5、咳嗽、咯血；6、心悸体征一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液的相应体征；二、心脏体征：心率快，P2亢进及收缩期杂音；三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张伴压痛；肝颈回流征(+)等。三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀(比对侧＞1cm以上，髌骨上15cm，下10cm）局部压痛及皮温升高。辅助检查一、血气分析:PaO2下降

3、，D二聚体强阳性(>500mg／l)。二、x光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻塞远端局限性肺纹理减少等．小的梗塞者x光片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压而出现相应的影像学改变(见肺源性心脏病)。辅助检查三、心电图检查：急性肺栓塞的典型EKG改变是QRS电轴右偏．肺型P波，SI，QIII，TIII型(即I导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置)。但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛的栓塞。多于发病后5—24小时内出现，数天至3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊断。辅助检查四、超声心动图：可见心室增大，了解肺动脉主干及其左右分支有无阻塞

4、；五、快速螺旋CT或超高速CT增强扫描：可显示段以上的大血管栓塞的情况；六、核磁共振(MRl)：可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞。辅助检查七、放射性核素肺通气／灌注(V／Q)扫描：目前常用的无创性诊断PE的首选方法。典型的改变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损(按叶段分布的V／Q不匹配)。对亚段以上的病变的阳性率＞95％。V／Q显像的表现可分为(1)高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而灌注呈典型缺损(V／Q不匹配)；(2)可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能是肺实质性疾病或是肺栓塞，诊断意义不大。（3）基本排除肺栓塞：灌注显像正常。辅助检查八、肺动脉造影(CPA)：CPA是目前诊断PE最

5、可靠的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。指征（创伤性检查）：1、临床症状高度可疑PE，肺通气，灌注扫描不能确诊。又不能排除PE者；2、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。九、下肢深静脉检查：1、血管超声多普勒检查2、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形成。诊断和鉴别诊断有存在肺杜塞的易发因素的患者，尤其是有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现者应疑为PE：1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三联征。3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱。4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过抗感

6、染治疗无效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。急性PE的诊断简易流程临床怀疑PED二聚体<500mg/L(排除PE）>500mg/LCTUCG阴性(排除大PE)核素Q/V，造影阳性(开始治疗)鉴别诊断一、冠心病二、肺炎三、原发性肺动脉高压四、主动脉夹层五、胸腔积液六、晕厥七、休克急性肺栓塞的治疗一、急救措施l.一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2周，剧烈胸痛者给止痛剂、镇静剂。2.纠正急性右心衰竭（多巴胺等）3.防治休克。4.改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人工通气。急性肺栓塞的治疗二、溶栓治疗（时间窗14天内）指征：1、大面积肺栓塞，伴休克或低血

7、压者2、次大面积肺栓塞，推荐溶栓，但意见不统一3、小面积肺栓塞，不考虑溶栓急性肺栓塞的治疗绝对禁忌证活动性内出血、近期（≤2个月）自发性颅内出血相对禁忌证近期（≤2个月）内有缺血性脑卒中近期（<14天）大手术，无法给予压迫的血管穿刺，脏器活检，分娩血管过去6个月内有胃肠大出血无法控制的高血压（SBP≥200mmHg或DBP≥110mmHg）出血性体质，包括严重的肾脏或肝脏疾病近期大的创伤，包括心肺复苏感染性心内膜炎，心包炎，动脉瘤出血性视网膜病变妊娠急性肺