中度疼痛起始强阿片类药物应用

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1、陈家骅教授主任医师，硕士生导师安徽医科大学第一附属医院疼痛科主任安徽省医学会疼痛学分会第一、二届主任委员中华医学会疼痛学分会委员中国医师协会疼痛医师专业委员会委员《中国疼痛学杂志》编委安徽省有突出贡献中青年专家中度起始强阿片类药物应用安徽医科大学第一附属医院陈家骅背景1986年：WHO发布第一版关于缓解癌痛的方法2011年：WHO发布缓解癌痛方法25周年在过去的20年里，WHO关于缓解癌痛的方法，即众所周知的“三阶梯止痛原则”也存在争议，该方法简单清晰受到了表扬，同时其不足之处也受到了批评WHO三阶梯镇痛原则1.WorldHealthOrganization:Can

2、cerPainReliefWithaGuidetoOpioidAvailability.Geneva,Switzerland1996123无癌痛阿片类药物治疗中重度疼痛非阿片辅助用药阿片类药物治疗轻中度疼痛非阿片辅助用药非阿片辅助用药疼痛持续或疼痛增加口服首选按时给药按阶梯给药个体化注意细节疼痛持续或疼痛增加癌痛的患病率:对52项研究进行的Meta-分析癌症类型疼痛%头/颈70%胃肠道59%肺/支气管55%乳腺54%泌尿生殖系统52%妇科60%尽管WHO有明确的治疗推荐，癌痛的治疗仍然是个主要问题52.VandenBeuken-vanEverdingenM

3、H,etc.AnnOncol.2007Sep;18(9):1437-49.弱化二阶梯治疗指南推荐二阶梯弱化中国经验文献分析三大指南提出弱化二阶梯治疗理念ESMO临床实践指南EAPC欧洲姑息治疗学会癌痛管理：ESMO临床实践指南（2012）弱阿片药物(如可待因曲马多和二氢可待因)应联合非阿片类镇痛药物治疗轻度至中度疼痛低剂量的强阿片药物联合非阿片类镇痛药应被考虑作为弱阿片药物的替代药物3.Ripamonti,etc.AnnalsofOncology23(suppl7)2012曲马多为弱阿片受体激动剂，有去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛每日最大剂量

4、400mg只推荐肝肾功能正常的成年患者，老年患者（≧75岁）或者伴有肝肾功能障碍的患者，为避免癫痫的发生，推荐降低每日最大用药剂量即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如吗啡（1/10）不能与SSRIs或三环类抗抑郁药联用不同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量以及相对效能换算表删除“曲马多”羟考酮2014年NCCN指南提示：避免使用曲马多、可待因2014年NCCN指南提示：避免使用曲马多、可待因可待因本身无镇痛作用，只有在CYP2D6的作用下转化成吗啡，可待因才有镇痛效应低CYP2D6酶活性的患者镇痛无效，但是快代谢型会因为吗啡累积产生毒性反应肾功能衰竭患者避免使用

5、可待因，因为通过肾脏清除的代谢产物会累积于体内51%的亚洲人含有CYP2D6*10等位基因，会导致代谢不稳定，活性低Ingelman-SundbergM.PharmacogenomicsJ.2005,5(1):6-13EAPC阿片类药物治疗癌痛指南（2012）对于轻、中度疼痛或者按时口服对乙酰氨基酚或口服非类固醇类抗炎药（NSAID）不能充分控制疼痛者，预计添加第二阶梯口服阿片类药物（如可待因、曲马多）可能缓解疼痛且无严重的不良反应，还可使用小剂量第三阶梯阿片类药物（如吗啡、羟考酮）作为替代药物5.LancetOncol2012;13:e58–68总结弱阿片药物(如

6、可待因曲马多和二氢可待因)应联合非阿片类镇痛药物治疗轻度至中度疼痛。低剂量的强阿片药物联合非阿片类镇痛药应被考虑作为弱阿片药物的替代药物弱阿片类药物镇痛效果有限，可以避免使用三大癌痛指南都提出弱化二阶梯的治疗理念弱化二阶梯文献分析WHO癌痛治疗原则的验证性研究羟考酮缓释片用于NSAIDs治疗无效的慢性疼痛研究使用强阿片类药物治疗晚期癌痛WHO癌痛治疗原则的验证性研究关键内容：292名患者采用完整的WHO三阶梯治疗。弱阿片类药物平均用药时间28天。采用完整WHO三阶梯治疗患者92%由于镇痛效果不佳转换为强阿片类药物。7.Vlttorlov,Marcellot,Aug

7、ustoC,etal.JCancer.February5,1987Vol.59.研究目的和设计研究目的：了解WHO三阶梯治疗药物的效果、使用时间及安全性研究设计：2年时间米兰癌症治疗中心采用三阶梯治疗的患者，回顾研究研究人群：1229名患者，去除采用神经损毁术的358名患者11.1%（97）患者只采用了一阶梯药物，24.1%（210）只采用了二阶梯药物，26.5%（231）只采用了三阶梯药物，33.6%（292）按照整个三阶梯治疗7.Vlttorlov,Marcellot,AugustoC,etal.JCancer.February5,1987Vol.59.完整