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1、《内经》肝病和瘀血学说及其互为相关性刍议【关键词】内经;肝病;瘀血学说;中医疗法体内有血液停滞,包括离经之血积存于体内,或血运不畅,阻滞于经脉及脏腑内的血液,均称为瘀血。《内经》有“恶血”、“留血”、“脉不通”、“血凝泣”、“血实”、“菀陈”之说。其病因病机较为复杂,多为经络之血因脏腑失调、气血逆乱、感外伤内等因素造成气血运行不畅或离经内留,其中与肝关系较为密切,常互相影响、互为因果。笔者现对《内经》中有关肝病、瘀血学说及其相关性的理解谈一些读经典的体会。 l肝的生理特性决定了肝病易瘀 《内经》认为,肝“通于春气”,在五行属木,具“曲直”之性,以“敷和”、“将军之
2、官”、“罢极之本”、“藏血”、“舍魂”、“主筋、其华在爪”等概括其藏象特点。长期以往,习惯将肝的生理特征以“体阴而用阳”加以概括。《素问·经调论》及《灵枢·本神》均强调了“肝藏血”的生理功能,《素问·五脏生成》进一步指出：“人卧血归于肝,肝受血而能视。”《素问·六节藏象论》云：“肝者……以生血气。”叶天士曰：“络乃聚血之所。”肝藏血的内涵是指肝体赖血液之濡养,即肝有丰富的血液灌流,同时动态调节诸经血液的流量而保持其运动的7“活”性。血属阴,故肝体属阴。肝调节诸经之血的作用来自于肝的疏泄功能,通过对气机的影响而作用之,因肝应春气、属木脏,性喜升发条达而为气机之枢,气属阳
3、,故曰肝用在阳。体阴与用阳是对肝脏的主要生理功能的高度概括,但二者不能孤立划分,而是互相联系、互相作用,阴阳的两个方面互为基础,相反相成、对立统一。 2气血的病理特征反映出肝病易瘀 2.1肝失疏泄与恶血内留 《素问·调经论》曰：“人之所有者,血与气耳……五脏之道,皆出于经隧,以行气血,血气不和,百病乃变化而生。”人身之气血贵在运行而“动”,且以流利和畅为常,《素问·举痛论》形容为“流行不止,环周不休”。气血的运行虽由心气所主,但肝可以通过两条途径辅助心主血脉的功能：一是肝主疏泄,调畅全身气机,保证气血津液的运动性、方向性、升降性等活力;二是肝藏血,当人体在思考、
4、运动、进食、“作强”时,肝脏的生生之气可将所藏之血调动,外运以分别供他脏之所需。要言之,肝脏体阴而用阳的特性在维系这一生理功能正常中起着重要作用。7 常态下,肝气的正常疏泄有助于肝体藏血、动态调节血液而不瘀滞;肝血的正常灌流滋养有助于肝气的条达而不郁。一旦破坏了(体)阴(用)阳的动态平衡,则会导致气血的病变。无论其病在气分或血分,在脏腑或经络,均能阻碍肝脏及其经络体的血液畅流,导致气血瘀滞。《灵枢·五邪》的肝病而“胁痛”,即肝木失却条达、气机郁结所致。《医学发明》进一步发挥：“血者,皆肝之所主,恶血必归于肝,不问何经之伤,必留胁下,盖主血故也”。 2.2肝气虚馁与
5、气血蹇涩 肝体阴而用阳的病理变化是肝血常不足(虚),肝气常有余(郁),二者可单独出现,更多的是互为因果、相互影响。历代文献少有肝气虚之叙述,现行高校教材有关临床辨证“脏腑·肝藏”中无肝气虚证。殊不知,肝藏血,血以载气,有肝血虚必有肝气虚。“劳则气耗”,若劳倦伤气者首先耗损肝气,《素问·六节藏象论》认为“肝者罢极之本”,“生病起于过用”;《素问·灵兰秘典论》曰：“脾胃者仓廪之官,五味出焉。”脾主运化水谷精微,为后天之本;脾土生化不足,每致肝失所养;年老体衰或七情内伤,皆能导致肝气亏虚。如《素问·上古天真论》谓男子七八,“肝气衰”,《灵枢·天年》曰：“五十岁,肝气始衰,
6、肝叶始薄,胆汁始减,目始不明。”《灵枢·营卫生会》中“壮者之气血盛……气道通;老者之气血衰……气道涩”7指出了气血盛衰与血脉通畅、涩滞的联系。肝气虚馁,肝脏的活力必然下降,应春升发(直)之力下降,或/和肝之疏泄(曲)无权,阴血失却阳气之通达,血运无力、血气紊乱,而致使血液瘀滞。现代研究表明,肝气虚血瘀与衰老有着密切的相关性,肝病临床上的老年性肝硬化(“肝叶始薄”)与肝气虚馁亦密切相关。《灵枢》有“凝泣者,致气以温之”补肝气而和血之法。 2.3火盛气逆与肝络受损 《素问·刺法论》中“肝为将军之官,谋虑出焉”通常指肝藏血而主魂的生理活动,病理方面肝气有余则怒,怒亦易伤
7、肝。《灵枢·邪气脏腑病形》云：“若有所大怒,气上而不下,积于胁下则伤肝。”《灵枢·五邪》又说：“邪在肝,则两胁中痛。”《素问·举痛论》曰：“怒则气逆,甚则吐血”。 “气有余便为火”,若肝气失却条达之常,郁而化火,肝火内盛,热伤血络,则迫血妄行而出血。离经之血留滞于内则为瘀血,故出血则多伴有瘀。如《灵枢?邪气脏腑病形》“肝脉急……善呕衄”、《灵枢·百病始生》“阳络伤则血外溢,血外溢则衄血;阴络伤则血内溢,血内溢则后血”等均叙述了肝病气血失常所导致的多种血证。 2.4寒客肝脉与气血凝泣 《素问·调经论》曰：“血气者,喜温而恶寒,寒则泣而不流,温则消
