以电子病历为核心的医院信息系统

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1、以电子病历为核心的医院信息系统张陈医疗IT事业部副总经理东软集团股份有限公司Copyright2012ByNeusoftGroup.Allrightsreserved目录以电子病历为核心的医院信息系统医院信息平台与医院IT评估、规划对于电子病历讨论的热度似乎在逐渐下降，但我们确仍然有以下问题待澄清：1、究竟有没有一个系统叫电子病历系统？2、何谓以电子病历为核心的医疗信息系统？3、如何建设以电子病历为核心的医疗信息系统？4、以电子病历为核心的信息系统和时下热门的移动医疗、物质耗材、经济核算、BI等等系统之间的关系？EMR的定义和范

2、围定义说明EMR指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。——摘自《电子病历基本规范》（试行）特别解读：已经超越了现有纸质病历电子化的内涵。EMR是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。——摘自《电子病历基本架构与数据标准》（试行）定义说明EMR系统的定义电

3、子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。——摘自《电子病历系统功能规范》（试行）特别解读：其实本没有一个系统叫电子病历系统，他的核心是临床信息系统建设和医院信息化建设由收费为中心向以电子病历为中心的转变，传统病历的部分要电子化，CIS系统要被集成、HIS系统要升级和调整。EMR系统定义和范围全环节闭环监

4、控采用智能质控方法，实现医嘱全流程闭环管理，自动病历缺陷审核，实现病历实施有效监控；诊疗要素全记录基于CDR诊疗数据全记录，诊疗过程全管理，实现诊疗要素的记录与融合临床决策辅助支持通过临床决策支持知识库、方法库实现智能、主动决策支持，降低医疗差错；通过提供在线知识库支持，提高临床决策效率诊疗信息集成展现实现时间、事件的矩阵式主动数据展示平台;根据角色和业务环节有效使用病历信息；对电子病历系统要求的理解医嘱是核心由医嘱来驱动医疗行为电子病历的误区:1、病历书写部分的电子化、结构化和书写环节质量控制；2、通过数据抽取，形成诊疗过程的

5、结果数据的证据文档；3、在上述两者的基础上，集成医嘱模块；4、补全临床数据采集模块，上好病历书写系统，引入医院信息平台构建临床数据中心；中国电子病历发展历程2.第二代病历结构化质量控制加入1.第一代纸质病历电子化录入模板化2000200520082010电子病历不断发展第一代第二代第三代第四代3.第三代集成临床信息集成化验检查结果4.第四代以医嘱、病历、护理和路径为核心诊疗过程全数据、全流程管理在EMR名义下要建设符合卫生部要求的电子病历系统内容其实包括了以下几个部分：HIS系统改造，改造的核心是医嘱系统；（HIS升级）传统的病

6、历书写、病历质量控制模块；（EMR）临床信息系统补充建设与完善（LIS、PACS、手麻等）；为医嘱闭环而升级的移动模块；（移动）临床数据的整合与展示；（集成）知识辅助与数据挖掘；对门、急诊流程的优化改造等；所以单独的EMR的采购达不成建设的目的，电子病历为核心是整个医院信息系统从面向收费到面向临床过程为核心的转变；这种改变首先发生在医嘱上，医疗过程要靠医嘱来驱动，这些过程的执行者、执行状态、执行时间、执行结果本身构成了病历成本和费用要靠医嘱驱动的医疗处置、发生的药品领用、耗材消耗、设备使用来归集，医生是面向患者和临床过程的，而费

7、用是由这个过程结合物价因素产生的，这是我们对于以电子病历为核心的系统的所有期待的基础。以医嘱为主线以电子病历为核心、以医嘱为轴线以服务临床为核心做好医院的生产系统药品生产经销商药品库房采购入库门诊药房出库发药住院药房出库摆药取药药品卫材/物资经销商物资库采购入库设备生产经销商设备采购制剂供血供应室服务生产过程的供应链看诊个人经验病例讨论会专家会诊诊疗草案医嘱手术确认上级医师科室主管审核护士复查核对医嘱执行检查……药品治疗检验诊疗项目诊疗行为物价计费计费控制点计费控制点计费控制点费用计算物价规则待遇计算医保待遇公费待遇新农合待遇缴

8、费处理预交金门诊帐户欠费处理财务运营票据管理财务核算成本分析专注于诊疗本身诊疗全流程费用支撑转换器反馈临床路径质控病历为此我们改造HIS系统优化电子病历患者基本信息患者入出转信息医嘱信息HISEMR图文报告费用信息药品基本信息药品库存信息诊断信息医嘱信息安全用药