以电子病历为核心的临床信息系统(最新修)ppt课件.ppt

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1、基于电子病历系统的医疗质量信息评价十堰市人民医院医务处金辉2014-03-28以电子病历（广义）为核心，评估范围涉及到方方面面人力资源硬件/技术信息管理运营管理……设备/接口财务管理以EMR为核心HMISS体系分析HMISS体系介绍六级：结构化病历；三级CDSS；临床数据闭环管理围绕安全与质量HMISS体系介绍注重标准化与共享HMISS体系分析评级从低到高，信息系统集成的广度、深度，数据的标准化以及信息共享程度逐渐增大，最终达到院内、院间无纸化信息交流数据标准化信息系统集成的广度、深度信息系统集成：业务流程集成、功能集

2、成、数据集成医嘱＋临床路径(CPOE＋CP)电子病历（EMR）收入成本（HRP）血库导管EchoHolter膀胱镜心电图肌电图消化内镜气管镜EtcICU呼吸睡眠放射常规超声核医学微生物手术病理AMISProcs/Ops影像检验细胞病理移动医疗病理手术麻醉以电子病历为核心的医院临床信息系统形态学移动护理移动医疗安全核查电子病历应用的阶段临床应用阶段四种录入方法病历资料引用历史病历资料应用积累了近千份各个不同病种的结构化病历模板，涵盖各常见病种及症状。集成近千份病历模版集成展现长短期医嘱(CPOE)电子病历集成查看PACS报

3、告及数据系统可以与PACS系统对接，直接调阅相关的影像图片。集成展现影像系统(PACS)在电子病历中可以直接进行手术排班集成展现手术麻醉系统(AMIS)阶段2：以电子病历为核心的三位一体（Trinity）管理平台规范的临床诊疗---电子病历&临床路径知情同意书根据“赫尔辛基宣言”、国际医学科学组织委员会（CIOMS），国家食品药品监督管理局（SFDA）知情权同意权举证的法律依据规范医疗文件348个知情同意书模版质量控制阶段入院病历在院病历出院病历归档病历全程网络质控终末质控质控开始质控结束病人入院病人出院病历书写全程质控

4、体现“事前提醒”，“事中监测”，“事后检查”的全过程质量管理，质量管理思路涵盖各个环节质控点总数自动控制点总数已启用的质控点数已启用的自动质控点数时间类44441515质控评分表142859155开关控制类54543232逻辑类4403权限类7733汇总：251194141108质控点汇总251个质控点编号质控位置质控点描述状态质控方式1病案首页医疗信息未填写（指空白首页）启用自动2传染病漏报启用手动3血型或者HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab未填写未启用自动4主要诊断选择错误启用手动5无科主任、主（副）主任医师签字

5、启用手动医院感染未填启用手动67药物过敏未填写启用手动8不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）启用手动9手术、操作名称填写有缺陷未启用手动10入院记录无入院记录启用自动11无主诉启用自动12主诉描述有缺陷启用手动13无现病史启用自动14现病史描述有缺陷启用手动15主诉与现病史不符启用手动16无既往史、家族史、个人史启用自动17无体格检查启用自动18体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征启用手动19无辅助评估记录启用手动20无专科检查启用自动21专科检查记录有缺陷启用手动22无初步诊断、确定诊断或入

6、院诊断、确定诊断有缺陷启用自动23缺住院医师、主治医师签字启用手动24缺确诊日期启用自动25不规范书写启用手动26诊断主次颠倒未启用手动27体格检查记录有缺陷未启用手动28无初步诊断未启用自动29病程记录首次病程未在患者入院后24小时内完成启用自动30首次病程记录中无“病历特点”、“诊断依据”、“诊断及鉴别诊断”之一者启用自动31患者入院48小时内无主治医师查房，72小时内无副主任以上职称医师的查房记录启用自动32医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录启用自动3324小时内未完成转出、转入记录或无转出、转

7、入记录启用自动34对危重患者不按规定时间记录病程启用自动35疑难或危重病历无科主任或主（副主）任医师查房记录启用自动36危重病人病历无科主任或主任医师查房记录启用自动37抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见启用自动38无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者、亲属、医师签字启用自动39中等以上手术无术前讨论记录启用自动40无手术、麻醉知情同意书启用自动41新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认启用手动42无麻醉记录启用自动43手术记录未在24小时内完成启用自动44植入体内的人工材料的条形码

8、未粘帖在病历中启用手动45无死亡抢救记录启用自动46抢救记录未在抢救后6小时内完成启用自动47缺死者家属同意尸检的意见及签字记录启用自动48对病情稳定的患者未按规定时间记录病程启用自动49入院每30天写一次阶段小结启用自动50治疗或者检查不当启用手动51病情变化时无分析、判断、处理及结果启用手动52检查结果异常无分析