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1、中国人民解放军总医院病案纸门诊号:890129姓名:常建勇第13页住院号:516477入院记录常建勇,男性,38岁,汉族,已婚,山西省籍,山西省柳林县柳林镇贺昌村农民。2005-03-01日入院,2005-03-01日采集病史,患者本人陈述病史,可靠。主诉:右髋部疼痛、活动受限20年,左髋部疼痛、活动受限15年,右髋强直1年。现病史:患者于1985年无明显诱因出现右髋部疼痛,行走、下蹲疼痛加重,无放射痛,弯腰、低头活动不受限。在当地医院就诊,诊断为“强直性脊柱炎”,并予消炎镇痛药物及口服中药治疗,起初症状缓解,后药物治疗效果不佳
2、。于1990年出现左侧髋部疼痛,行走、下蹲时疼痛明显,无放射痛,继续口服消炎镇痛药物及中药等对症治疗,效果欠佳,此后曾先后在当地县医院及太原市人民医院就诊,均予口服消炎镇痛药物及中药对症治疗,疼痛时有缓解,但双髋关节及弯腰活动受限逐渐加重,2004年4月,右髋出现屈曲强直,活动完全障碍;左髋活动范围明显减小,不能蹲、坐。为治疗髋关节强直,提高生活质量于今日来我院就诊,门诊拟诊“强直性脊柱炎,双髋关节强直”收住入院。、患病以来,病人精神好,夜眠尚可,饮食正常,大小便正常。过去史:平素身体一般,无高血压、冠心病、糖尿病史;无肝炎,肺
3、结核等传染病史;无手术、外伤史;无食物、药物过敏史。个人史:出生于原籍,无长期外地生活史,无烟酒不良嗜好。已婚,爱人及子女身体健康。家族史:否认家族有遗传性疾病和类似病史。体格检查体温:37.0℃、脉搏:64次/分,呼吸:18次/分,血压:20.0/12.0kpa(150/90mmHg)。发育正常,营养中等,偏瘦体型,神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染,全身及局部浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,五官端正,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏;外耳无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛;鼻腔通畅
4、,无脓涕,副鼻窦区无压痛;口唇无发绀,牙列整齐,伸舌居中,咽不红,扁桃腺无肿大。颈软,无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,双侧呼吸动度对称,触觉语颤等强,双肺叩诊呈清音,听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音;心前区无隆起,心浊音界无扩大,心率64次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无肠型及蠕动波,肝、脾肋缘下未触及,肝区及双肾区无叩痛,无移动性浊音,听诊肠鸣音正常。肛门及外生殖器无畸形。脊柱及四肢详见专科情况。生理反射存在,病理反射未引出。骨科情况:脊柱颈胸段伸屈及侧屈活动正常,腰骶段伸屈活动
5、受限,脊柱无明显压痛及纵向扣击痛。右髋关节于屈曲90度位强直,内收外展活动度为0度;左髋关节伸屈活动范围为0-90中国人民解放军总医院病案纸门诊号:890129姓名:常建勇第13页住院号:516477度,被动内收外展疼痛明显。双下肢大腿肌肉轻度萎缩,小腿正常;左侧“4”字试验阳性,Allis征阳性,左侧床边试验阳性。双下肢感觉,血运正常。双上肢及双小腿活动正常。化验及特殊检查X线片:脊柱X线片呈竹节样改变;骶髂关节间隙消失;右侧髋关节间隙消失,关节呈融合状;左侧髋关节间隙变窄。最后诊断初步诊断1、强直性脊柱炎2、双髋关节强直记录
6、者:张国强2005-03-03中国人民解放军总医院病案纸门诊号:890129姓名:常建勇第13页住院号:5164772005-03-01病程记录常建勇,男性,38岁,汉族,已婚,山西省籍,山西省柳林县柳林镇贺昌村农民。主因右髋部疼痛、活动受限20年,左髋部疼痛、活动受限15年,右髋强直1年于2005-03-01日入院。一、病例特点。1、中年男性,38岁。2.主要症状:右髋部疼痛、活动受限20年,左髋部疼痛、活动受限15年,右髋强直1年。3.查体:一般情况好,心、肺、腹无异常。脊柱颈胸段伸屈及侧屈活动正常,腰骶段伸屈活动受限,脊柱
7、无明显压痛及纵向扣击痛。右髋关节于屈曲90度位强直,内收外展活动度为0度;左髋关节伸屈活动范围为0-90度,被动内收外展疼痛明显。双下肢大腿肌肉轻度萎缩,小腿正常;左侧中国人民解放军总医院病案纸门诊号:890129姓名:常建勇第13页住院号:516477“4”字试验阳性,Allis征阳性,左侧床边试验阳性。双下肢感觉,血运正常。双上肢及双小腿活动正常。4.X线片:脊柱X线片呈竹节样改变;骶髂关节间隙消失;右侧髋关节间隙消失,关节呈融合状;左侧髋关节间隙变窄。二、拟诊讨论:1.强直性脊柱炎2.双髋关节强直患者主要表现为右髋部疼痛、
8、活动受限20年,左髋部疼痛、活动受限15年,右髋强直1年。查体:一般情况好,心、肺、腹无异常。脊柱颈胸段伸屈及侧屈活动正常,腰骶段伸屈活动受限,脊柱无明显压痛及纵向扣击痛。右髋关节于屈曲90度位强直,内收外展活动度为0度;左髋关节伸屈活动范围为0-90度,被动内
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