强脊炎,关节积液

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1、中国人民解放军总医院病案纸门诊号：890163姓名：杜鹏飞第9页住院号：516431入院记录杜鹏飞，男性，17岁，汉族，未婚，内蒙古籍，学生。2005-03-01日入院，2005-03-01日采集病史，患者本人陈述病史。主诉：右髋疼痛、右膝肿胀半年。现病史：患者于2004年9月份无明显诱因出现右髋部疼痛，下蹲不能，行走活动时疼痛明显，此后一周出现右膝部肿胀，无明显疼痛及膝关节伸屈活动障碍。来我院门诊就诊，行HLA-B27化验及X线检查，诊断为“强直性脊柱炎”，予消炎镇痛药物及中药治疗后右髋部疼痛缓解，活动无障碍，但右膝关节肿胀仍存在，为明确原因及治疗，

2、于近日来我院专家门诊就诊，为行关节镜检查治疗而收住入院。病程中，患者一般情况好，精神好，睡眠正常，饮食正常,大小便正常。既往史：无高血压、冠心病、糖尿病史；无肝炎，肺结核等传染病史；无手术、外伤史；无药物及食物过敏史，无输血史。个人史：出生于原籍，无长期外地生活史，无疫水疫地接触史，无烟酒不良嗜好，未婚。家族史：父母体健，否认家族有遗传性疾病和类似病史。体格检查体温：37.0℃、脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：15.0/10.0kpa（105/75mmHg）。发育正常，营养中等，偏瘦体型，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染，全身及局

3、部浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；外耳无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻腔通畅，无脓涕，副鼻窦区无压痛；口唇无发绀，牙列整齐，伸舌居中，咽不红，扁桃腺无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，触觉语颤等强，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心浊音界无扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无肠型及蠕动波，肝、脾肋缘下未触及，肝区及双肾区无叩痛，无移动性浊音，听诊肠鸣音

4、正常。肛门及外生殖器无畸形。脊柱及四肢详见专科情况。生理反射存在，病理反射未引出。骨科情况：脊柱无畸形，无压痛及纵向扣击痛；四肢感觉、肌力正常；双上肢及左下肢各关节活动范围正常。右膝肿胀，以髌上囊及膝内侧明显，无压痛，浮髌试验阳性。膝关节前后及侧方稳定性正常。膝关节活动：屈/伸：0/110°；内收/外展、0/0°，屈膝90°内旋/外旋、30/35°。化验及特殊检查X线片（2005-3-1，301医院）：右膝关节间隙稍增宽，骨质未见异常。中国人民解放军总医院病案纸门诊号：890163姓名：杜鹏飞第9页住院号：516431最后诊断初步诊断强直性脊柱炎，右膝

5、关节积液记录者：张国强2005年3月1日2005-3-1病程记录杜鹏飞，男性，17岁，汉族，未婚，内蒙古籍，学生。主因右髋疼痛、右膝肿胀半年于2005-03-01日入院。一、病例特点。1、青少年男性，17岁。2．主要症状:右髋疼痛、右膝肿胀半年。3．查体：一般情况好，心、肺、腹无异常。脊柱无畸形，无压痛及纵向扣击痛；四肢感觉、肌力正常；双上肢及左下肢各关节活动范围正常。右膝肿胀，以髌上囊及膝内侧明显，无压痛，浮髌试验阳性。膝关节前后及侧方稳定性正常。膝关节活动：屈/伸：0/110°；内收/外展、0/0°，屈膝90°内旋/外旋、30/35°。4.X线片（

6、2005-3-1，301医院）：右膝关节间隙稍增宽，骨质未见异常。二、拟诊讨论：1.强直性脊柱炎，右膝关节积液：患者主要表现为右髋疼痛、右膝肿胀半年。曾来我院门诊就诊，行HLA-B27化验及X线检查，明确诊断为“强直性脊柱炎”，查体示右膝肿胀，以髌上囊及膝内侧明显，无压痛，浮髌试验阳性。膝关节前后及侧方稳定性正常。膝关节活动正常，可明确右膝关节积液的诊断。2.右膝关节炎：患者为青少年，无创伤史，X线片显示右膝关节间隙稍增宽，骨质未见异常，故可排除右膝退变性关节炎及创伤性关节炎之诊断。患者目前诊断明确，现就治疗讨论如下：1．保守治疗：患者右膝关节积液已经

7、半年，肿胀仍不见好转，说明通过自行吸收很难消肿。1.右膝关节镜手术：通过关节镜即可明确引起积液的原因，同时也可将积液引出。2.对于强直性脊柱炎，患者目前已无不适主诉，不予特殊治疗。中国人民解放军总医院病案纸门诊号：890163姓名：杜鹏飞第9页住院号：516431三、初步诊断：强直性脊柱炎，右膝关节积液四、诊疗计划：1.拟查项目完成日期⑴血、尿、便常规2005-03-01⑵血生化、2005-03-01⑶血清三项2005-03-01⑷血型鉴定2005-03-01(5)ESR、C-反应蛋白2005-03-01(6)血栓三项2005-03-01(7)X-线片

8、2005-03-01(8)心电图2005-03-012、治疗：二级护理、普食，待各项检查完善后