手术中放射治疗在妇科恶性肿瘤治疗中的应用

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1、手术中放射治疗在妇科恶性肿瘤治疗中的应用　　中华妇产科杂志　　CHINESEJOURNALOFOBSTETRICSANDGYNECOLOGY　　1999年第34卷第8期Vol.34No.8　1999祝晓莲　崔恒　魏丽惠　　关键词：妇科恶性肿瘤术中放疗(IORT)　　目前，对妇科恶性肿瘤的治疗，仍主要为手术、化学治疗和放射治疗(放疗)。在子宫恶性肿瘤的治疗中，放疗尤其重要。放疗分为术前、术后及术中放疗，其中前两种临床已广泛应用，但术中放疗(intraoperativeradiationtherapy,IORT)应用较少，目前仍处于探索之中。从已报道的文献看，IORT对妇科恶性肿瘤，尤其对某些

2、晚期癌和局部复发癌，也不失为一种可选择的治疗手段。本文将术中放疗在近年来的发展，作简要综述。　　IORT是指手术中切除或消减恶性肿瘤组织后，于术中给予瘤床或残留病变一次大剂量照射。IORT定位精确，并可将放射野内的正常组织移出放射野外或加铅挡。放疗野内的正常组织可通过选择不同能量的电子线，控制放疗深度来加以保护，也可给予肿瘤区一次较高的放疗剂量［1］。　　应用IORT已有近90年的历史，应用于妇科恶性肿瘤的治疗也已有60余年［2］。由于放疗设备的不完善，IORT的早期应用，效果欠佳。60年代后，由于超高压放疗设备的发展，高能加速器产生的各种能量电子束，使身体任何部位的肿瘤均可获得足够的剂量

3、，又可使肿瘤周围的正常组织得到较好的保护，促使IORT在全世界开展起来［3］。　　一、IORT技术和应用方法　　IORT是涉及多学科的综合治疗。放疗设备中，绝大多数为高能加速器，一般需具有多种能量的电子束，如6、9、12、15、18、21MeV(兆电子伏特），其80％的剂量深度相应地约为2、3、4、5、6和7cm，因而其既适于照射肿瘤切除后瘤床，也适于照射未切除的病灶。IORT必须使用特殊设计的限光筒，用它直接插入手术切口内，接触瘤区，防止射线漏出及正常组织滑入。限光筒可根据肿瘤的大小和部位制成大小不同及圆形、矩形、椭圆形、多边形等不同形状［4］。近年来，有人探索用高剂量后装设备开展IOR

4、T，认为此种方法更经济、简便，适用范围也更广泛。由于该方法应用时间短，长期的效果和副作用需进一步观察［5］。　　二、IORT在其他肿瘤治疗中的应用　　IORT最先用于消化道肿瘤的治疗，已积累了较多的经验。在胃癌治疗方面，IORT可使II、III期病人生存率提高，IV期病人疗效尚有争议［6］。对于复发性直肠癌和晚期直肠癌,应用体外放疗、化疗、手术和IORT，可使局部控制率和生存率得以提高［7，8］。在胰腺癌治疗中，IORT对缓解腹背疼痛有明显效果，提高了局部控制率［6，9］。IORT还广泛应用于软组织肉瘤、骨肉瘤、脑瘤等肿瘤的治疗。IORT的手术死亡率和并发症与常规手术相似［1,10］。　　

5、三、IORT在妇科恶性肿瘤的应用　　目前，在妇科临床中，在宫颈癌治疗失败的病人中，60％左右为局部复发。为了控制局部或区域复发癌，所需外照射剂量常常超出正常组织的耐受量。另外，宫颈癌和子宫内膜癌病人常出现腹主动脉旁淋巴结转移，若将这些病人的外照射野向上扩展至横膈，会使严重并发症，特别是胃肠道并发症增多。马德美等曾总结多家的临床研究，体外照射腹主动脉旁区，总剂量为45～60Gy/5～6周，严重并发症发生率在4％～57％之间，平均为21％，但并未提高生存率［11］。IORT的优势，正在于提高肿瘤的局部照射剂量，同时又可避免对邻近器官的严重损伤。　　1.IORT用于妇科恶性肿瘤的适应证：(1)局

6、部复发率高而远处转移相对较少的肿瘤，如晚期和手术后复发的宫颈癌和子宫内膜癌。(2)病变局限，无远处转移和腹膜种植。(3)病人可耐受剖腹探查手术。(4)单纯手术不能控制病变，单纯放疗剂量超过正常组织耐受量，加用IORT有希望获得治愈者。对既往行放疗后复发者，应用IORT需慎重［12］。　　2.IORT的应用方法：术前应对病人进行临床分期，完善各种所需检查。手术切口要比单纯剖腹探查术大，以便更好地暴露放疗区域，放置限光筒。先行肿瘤切除手术，尽量切除肿瘤组织，然后根据术中所见肿瘤范围确定所用限光筒。一般腹主动脉区放射野所用限光筒口径为10cm×4cm，8cm×4cm，盆腔放射野所用限光筒口径为6

7、cm×10cm，6cm×15cm［13］或放置直径为5～15cm的圆形限光筒［12］。放疗时把限光筒直接对准病灶，用棉垫把小肠、直肠和膀胱推开，必要时可用消毒铅皮保护正常组织。　　3.放疗剂量:为确定IORT的合适剂量，国外进行了大量动物实验，探索不同剂量对动静脉、肠管、输尿管、神经组织等造成的损伤及照射组织的病理改变。并据此推荐在临床放疗中，放射野包括下列器官时所用剂量，腹膜后大血管≤25Gy；部分小肠≤20Gy；肝