室性心律失常的治疗对策

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1、室性心律失常的药物治疗对策提纲一、室性早搏和非持续性室速二、特发性室速三、单形性持续性室速四、多形性室速一、室性早搏和持续性室速（一）基本概念1、PVBs和NSVT不代表一定有心脏病2、PVBs并不总是代表病情的严重程度或危险分层3、所有抗心律失常药物几乎都有副作用4、治疗的目的一是缓解症状，二是减少恶性心律失常和猝死（二）治疗1、尽可能不用药，多做解释，或少量镇静剂2、必要时应用β-Block或Ca-Block3、少数合并器质性心脏病，可用胺碘酮，Ⅰ类抗心律失常药得不偿失4、明确起源于右室流出道的

2、，β-Block50%有效，或可行RFCA（三）预后及意义1、无器质性心脏病，心功能正常，PVBs/NSVT不影响预后2、扩张型心肌病无症状的PVBs/NSVT不提示有猝死危险3、肥厚型心肌病有较低的预测意义以上三类心功能正常者均不主张使用抗心律失常药物4、冠心病、心功能不全伴复杂性PVBs/NSVT猝死率明显增加首先有效处理心肌缺血——药物/介入治疗EF＞40%——不一定作进一步的处理EF＜40%——作EPS，可诱发SVT者安装ICD胺碘酮是仅有的选择β-Block和ACEI协同降低死亡率二、特发

3、性VT（一）概念目前的诊断技术（ECG、胸片、Holter、ECT、活动平板、2D-UCG、冠脉造影等）未发现明确器质性心脏病临床证据且无促心律失常因素存在的室性心动过速早在1922年Gallavardin曾报道，其发生率占所有室速的10％左右（二）分类右室特发性室速(IRVT)：特发性右室流出道室速(RVOT-VT)常见左室特发性室速(ILVT)：起源于左室间隔部ILVT常见（三）治疗决定是否需要治疗，主要根据症状出现的频度和严重程度特发性右室流出道室速的药物治疗终止发作：提高迷走神经张力-ATP

4、快速静推20-40mg（维拉帕米5mg/min）；另外利多卡因、胺碘酮也可考虑β-阻滞剂有效率25％-50％钙拮抗剂有效率25％-30％Ⅰ类、Ⅲ类药物有效率25％-50％Gill对比了维拉帕米、氟卡民和疗效，证实索他洛尔略强（三）治疗左室特发性室速）对Ca-Block敏感，发作期：维拉帕米5~10mg加入20ml5%GSiv/10min；右室流出道（LBBBM+电轴正常或LAD）对Ca-Block、β-Block、腺苷敏感，发作期后者ATP20mgiv快速、不稀释，年迈、窦缓者酌减心律平、胺碘酮可用

5、电复律RFCA三、器质性心脏病单形性持续性室速（二）一般治疗原则基础心脏病治疗：抗缺血、高血压、心肌病变、内分泌及代谢异常纠正诱因:酸碱平衡、水电解质紊乱、改善心功能终止发作:药物与非药物长期治疗:降低死亡率（三）终止VT电复律：血液动力学不稳定者同步电复律，紧急时亦可不同步药物转复：适应症:特别适用于心肌缺血/梗塞病人,亦可应用于其他病人用法:剂量1.0～1.5mg/kgiv，无效3～5分钟可重复，总量＜3mg/kg负荷量后可用1～4mg/分静滴维持24小时后应减量，以减少毒副作用心功能不好，70

6、岁以上老年人，肝功能异常者应减量利多卡因胺碘酮适应症：适用于各类病人，心功能不全者尤为适用用法：3mg/kg/10miniv，每10~15分钟可重复1.5~3mg/kg负荷量9mg/kg0.5~1.5mg/min维持×3~4天第一天最大剂量1200~1500mg，速度太快降低心率和血压3）心律平：心功能正常，无大心脏者用法：1mg/kg/5miniv，每10~15分钟可重复，总量＜350mg1mg/min维持＜4h注意*两种抗心律失常药物无效时，考虑电转复*只要静脉用药，必须心电监测，前后监测血压（

7、四）预防复发1、美西律：价廉、副作用少，150mgTid，最大1000mg/日2、胺碘酮：最常用、最有效胺碘酮快速负荷期：总量7g/4~5d完成，第一天静脉+口服可达2000mg，其后递减缓慢负荷期：0.2Tid×7~10d；0.2Bid×7~10d；0.2qd维持再负荷：维持期VT再发，必须再负荷，而不单单增加维持量，再负荷量参照上述，到达后维持量适当增加*心外副作用多，必须定期检查甲功、肝功、胸片、眼底和ECG3、索他洛尔：40mgBid起，逐渐加量达到80~160mgBid*定期随访ECG，谨

8、防Tdp4、奎尼丁（0.2Tid）、达舒平（0.1Tid）、妥卡胺（0.1Tid）、心律平（0.15Tid）、莫雷西嗪（0.15~0.3Tid）、氟卡尼（0.1Bid）、恩卡尼（0.25Tid）等CAST实验已经证实增加死亡率，现不用四、多形性室速（PVT）（一）分类肾上腺素能依赖型伴QT延长长间歇依赖型混合型PVT短联律间期不伴QT延长冠心病（二）特征及治疗1．肾上腺素能依赖型常染色体显性遗传，传统上称为Jervell-Nielsen（伴耳聋）和Romano-War