恶性室性心律失常的治疗

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恶性室性心律失常的治疗进展中国医学科学院阜外心血管病医院朱俊 恶性室性心律失常恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括①频率在230bpm以上的单形性室性心动过速。②心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和)心室颤动的趋势③室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥⑤特发性心室扑动或(和)心室颤动恶性室性心律失常多伴有严重的器质性心脏病 急诊处理原则原发疾病和诱因的治疗终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。预防心律失常的反复发作 长期处理原则原发疾病和诱因的治疗重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件有所为有所不为 心律失常处理程序（2005年心肺复苏指南） 血流动力学稳定的宽QRS心动过速诊断步骤第一步：评价血流动力学状态——不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律第二步：血流动力学稳定——12导联心电图——室性心动过速——室上性心动过速伴差传——旁路参予的心动过速第三步：心动过速是否规则——规则：室速，室上速伴差传——不规则：房颤伴差传，预激，多行室速（包括扭转性室速） 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 血流动力学稳定的宽QRS心动过速处理步骤若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑同步电复律也可用抗心律失常药 血流动力学稳定的宽QRS心动过速抗心律失常药物的应用建议使用胺碘酮（IIa)——首剂150mg，10分钟——需要时可以重复——每日最大2.2g也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔 持续室速：终止发作对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药物可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合Ⅰb类药物（利多卡因、美西律）或β-阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔） 多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长——伴QT延长者为扭转性室速——不伴有QT延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理 QT延长的原因先天性QT延长综合征——为遗传性疾病，由基因突变所致获得性QT延长：——有诱发因素——部分也与基因表达有关：hERG基因表达的抑制 获得性长QT综合征的原因心源性心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），冠心病，心肌缺血，心肌炎，低体温代谢性酗酒，可卡因或有机磷化合物中毒，神经性厌食症或贪食症，电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），甲状腺功能低下，液体蛋白饮食神经源性脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病,人类免疫缺陷疾病药物性 Tdp持续发作 扭转性室速的治疗停止使用可致QT延长的药物——注意有些药物的半衰期很长，停药后不一定能马上排除，需要一定的时间。如胺碘酮纠正电解质紊乱——补钾是最基本的治疗——在有器质性心脏病的患者伴有心衰，即使是轻度低钾也要积极治疗——静脉补充镁剂：1－2克置入100－250ml液体中静点。——注意及时复查电解质 扭转性室速的治疗异丙肾上腺素：适用于心动过缓造成的扭转性室速，起搏前的临时措施临时起搏：适用于心动过缓，一般需要在＞90次/分起搏持续发作造成心源性脑缺血时要进行电复律 多形性室速的特点一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等没有QT延长，没有短——长——短特征患者多存在窦速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速 多形性室速QT=400ms 多形性室速不伴QT延长的多形性室速——病因治疗——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因——其他情况可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）等——注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复 无脉搏心脏骤停的处理流程（节选） 2005年AHA心肺复苏指南中关于利多卡因的意见利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，副作用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种替代的抗心律失常药使用但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实利多卡因应该作为胺碘酮的替代治疗(未确定类). 无休止的室性心动过速VT风暴：定义为超过2次/24小时，但可以大大超过无休止室速：持续超过数小时可有多种机制，可有间歇依赖现象无临床试验资料多见于器质性心脏病，可为单形，也可为多形VT重新调整ICD参数病因治疗 无休止的室性心动过速建议：I类急性心肌缺血导致的反复发作或无休止的VT，推荐静脉应用普鲁卡因胺或胺碘酮，随后给予β阻滞剂并血运重建（证据级别：Ｃ）IIa类反复发作的或无休止的单形性VT，静脉给予胺碘酮或普鲁卡因胺及消融治疗有效（证据级别：Ｂ）IIb类室性心动过速风暴的患者，静脉胺碘酮和β阻滞剂单独使用或联合应用有效（证据级别：Ｃ）反复发作或无休止的VT，可考虑超速起搏及全身麻醉（证据级别：Ｃ）反复发作或无休止的VT，可考虑脊髓调节（Spinalcordmodulation）（证据级别：Ｃ） 室性心律失常长期治疗一级预防有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作二级预防已有威胁生命的室性心律失常史 CASTNEnglJMed,1991,324:781-788,1992,327：227-2332309例心肌梗死后6天～2年，室早≥6次/小时，梗死后90天以上者要求LVEF≤0.40结果——在英卡尼和氟卡尼或安慰剂组，总死亡率安慰剂组3.0%，用药组7.7%，RR=2.5——莫雷西嗪组，14天心脏骤停安慰剂组0.5%，用药组2.6%，RR=5.6，2年生存率二组无异 β-受体阻滞剂多中心临床试验中猝死的发生率 心律失常/猝死研究(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)总括相关性检验P=0.00026异源性检验P=0.24比数比1/81/41/212480.71(95%Cl0.59~0.85)ATMA 2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南——药物治疗抗心律失常药——除了β－阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实——除β阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性心律失常和预防SCD的主要治疗方法——抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗——由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用 2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南——药物治疗β－阻滞剂——无论是否合并心功能不全的各种心脏病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，减少SCD——安全，有效，可以作为抗心律失常药物治疗的基石 2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南——药物治疗胺碘酮：——胺碘酮总的长期生存益处还有争议——多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获益——荟萃（ATMA)分析显示，胺碘酮减少了陈旧心肌梗塞或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室功能不全患者的心源性猝死，——SCD–HeFT试验中胺碘酮和安慰剂相比较没有生存获益——长期应用胺碘酮带来复杂的药物相互作用，以及涉及到肺、肝、甲状腺和皮肤的副作用。 2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南——药物治疗索他洛尔——有抑制室性心律失常的作用——致心律失常作用更强，应用索他洛尔的患者中2-4%出现更严重的室性心律失常——没有明显的改善生存的作用 2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南——抗心律失常药物可能应用的特殊情况胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择胺碘酮加β－阻滞剂可能使生存增加胺碘酮，索他洛尔，Azimilide可以减少ICD放电伴有室性快速心律失常，没有达到安装ICD标准的患者，β阻滞剂是一线治疗药物，如果达到最大治疗剂量还是无效，在监测副作用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔 2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南——抗心律失常药物可能应用的特殊情况安装了ICD，近期反复出现室速或室颤，频繁ICD电击的患者——需要加用抗心律失常药物和/或导管消融治疗——索他洛尔可以抑制房性和室性心律失常，严重的左室功能减退和明显的心力衰竭的患者应该避免使用——β－阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一，胺碘酮联合β阻滞剂比索他洛尔更适于作为除颤风暴一线治疗——静脉使用胺碘酮 有器质性心脏病的PVC和NSVT——药物治疗基础心脏病的治疗是首要的任务注意寻找有无造成早搏的诱因心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。β-受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物胺碘酮 30天内心肌梗死且LVEF<30%以3：2的方法随机常规治疗(n=490)植入型起搏除颤器(n=742)总死亡率–平均随访20个月DSMB要求提前终止试验MADITII 常规治疗ICDP=0.016死亡平均随访20个月MADITII:总死亡率HazardRatio=0.65 TrialsTherapyStudySizeAll-causemortalityPopulation(F-Uduration)CASCADEWeveretalAVIDCASHCIDSEmpiricalamiodaronevsguidedconventionalAADImplantabledefibrillatorasfirstchoiceImplantabledefibrillatorvsclassIII(mainlyamiodarone)Groups:implantabledefibrillator,amiodarone,metoprolol,PropafenoneImplantabledefibrillatorvsamiodaronen=202(6years)n=60(24months)n=1016(18.2months)n=346(2years)n=659(3years)IncludingresuscitatedVFandsyncopaldefibrillatorshocks47%vs60%P=0.007Includingsuddencirculatoryarrestandterminalpumpfailure14%vs35%p=0.0215.8%vs24.0%(drugs)P<0.02Propafenonelimbinterruptedduetoexcessmortality12.1%vs19.6%(druglimb)p=0.04725%vs30%(amiodarone)p=0.072CardiacarrestsurvivorsCardiacarrestsurvivorsPtsresuscitatedfromcardiacarrestorpoorlytoleratedVTCardiacarrestsurvivorsCardiacarrestsurvivorsandpatientswithpoorlytoleratedVT抗心律失常治疗对猝死二级预防的研究汇总结论:目前支持用ICDs进行二级预防，ICDs已成为心脏猝死病人复苏后首选的预防措施关于恶性心律失常的预防 HR97.5%CIP-ValueAmiodaronevs.Placebo1.060.86,1.300.529ICDTherapyvs.Placebo0.770.62,0.960.007死亡率：ITT人群(SCD-HeFT) 植入性和体外心脏复律装置植入性心脏复律除颤器（ICD）——已有若干指南涉及ICD的临床应用——可使死亡率下降23－55％——包括一级预防和二级预防——在设计和程序上不断更新改进——存在房颤不适当放电，除颤风暴，感染，右室起搏使心衰加重等问题 猝死一级预防发生于器质性心脏病患者，如果患者有明显左心功能不全或电生理检查诱发出持续性室速或室颤，应该首选ICD。无条件置入ICD者，首选胺碘酮如果电生理检查不能诱发持续性室速，治疗主要针对病因和诱因，应用β受体阻滞剂对于效果不佳且非持续室速发作频繁、症状明显者可以用胺碘酮引自正在修改中的《胺碘酮抗心律失常应用指南》 猝死二级预防早期的临床试验中，胺碘酮较其它传统抗心律失常药物减少心脏骤停患者室性心律失常的复发，改善长期生存AVID研究显示ICD较其它抗心律失常药物显著降低总死亡率对于已经有恶性室性心律失常病史的患者，目前已明确二级预防应该首选ICD在无条件或无法置入ICD的患者应该使用胺碘酮。单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用β受体阻滞剂即使不能完全控制心律失常的发作，但胺碘酮可使室速的频率明显减慢，血流动力学可以耐受引自正在修改中的《胺碘酮抗心律失常应用指南》 谢谢！