老年病人的麻醉

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1、老年病人的麻醉随着社会经济的进步和现代医学的发展，人类的期望寿命大大增加，老年人口比率迅速增长。我国的很多城市已进入老龄社会，我国很多大的城市老年麻醉已占麻醉总数的15%—20%。因此深入探讨衰老的病理生理和药理学变化，了解围术期的主要危险因素和防治措施，提高麻醉管理技术是做好老年麻醉、保证围术期安全的重要措施，是麻醉工作者的重任。一、衰老的生理变化对麻醉的影响由于机体受内外环境各种因素的影响，衰老与年龄并不完全同步。同一病人各脏器的衰老程度也不完全相同，个体差异大，一定要具体病人具体评估。（一）循环系统衰老引起的心血管生理变化对麻醉的影响最大。心肌间质纤维的增

2、生使心脏顺应性降低，加之维持心脏收缩的酶和ATP逐年减少，致心肌收缩力减弱。据报道心输出量从30岁以后每年减少1ml，80岁时为20岁人的1/2。临床发现，即使是无重度心血管并存疾病的老人，其心输出量和射血分数仍维持在正常范围内，但由于其贮备力不足，遇运动、贫血、发热、术中应激反应等时即可出现心输出量下降，心肌供血不足的症状。随着年龄的增加，副交感神经张力增高和心脏起博细胞的减少-13-，导致老年心率较年轻人慢，对变率性药物的反应也较差，而心率的减慢又直接影响心输出量。缺氧和高碳酸血症时老年人的心率减慢更显著，常是导致术中心博骤停的原因。高位硬膜外阻滞时应高度警

3、惕。老年人衰老过程中，大血管和小动脉弹性逐渐减少或消失，外周血管阻力增加，是导致血压升高和左心肥厚的主要因素。左室压力/容量曲线变陡，需更大的充盈压力才能保证每博量和心输出量，围术期输液稍逾量或速度过快易发生急性左心衰、肺水肿。血压过高易致脑溢血；血压过低，尤其是舒张压过低（＜8.0kpa或60mmg）可致冠脉灌注低下，引起心肌缺血，心绞痛等。（二）呼吸系统随着年龄的增加，肺纤维组织增生，肋间肌萎缩，椎间隙变窄，导致肺的顺应性下降。从20岁以后时间肺活量每年下降20-30ml，残气量每岁增加10-20ml，残气/肺总量之比可由20岁的25%增至70岁时的40%。

4、功能残气量明显增加，解剖死腔增大，随大、中支气管粘膜的萎缩而增大。而终末支气管则随肺泡弹性回缩力的降低而易早闭。通气/血流不均，PaO2下降。肺活量在老年前期即明显降低。有报告认为男性VC每年约减少17.5ml/m2，80岁老人VC只占年轻人的40%。老年残气量（RV）和功能残气量（FRV ）随年龄上升，肺——胸廓顺应性减弱，气道阻力增加及小气道功能下降等原因使老年人的通气功能显著下降。最大通气量（MVV）、用力肺活量（FVC）、一秒率（FEV1.0%）以及反映小气道功能的呼气中段流量（MMEF），最大呼气容积——流量曲线（MEFV）都随年龄明显下降。肺的气体交

5、换面积减少，肺泡壁毛细血管床总表面积缩小，功能残气量增加。小气道变窄、肺泡萎陷等使老年人换气效率与弥散功能随年龄明显降低。PaO2每年降低0.31mmHg，PA-aDO2-13-在70岁时比20岁时增加8-10mmHg。老年人对短时间缺氧或高CO2血症的通气代偿反应比较迟钝，且随年龄减退。70岁以上老人对缺氧的通气反应下降40%，对高CO2血症的通气反应下降40%。老年人对缺气和二氧化碳蓄积的耐受性明显减退。老年病人在使用静脉麻醉药如巴比妥、丙泊酚等诱导时容易出现呼吸抑制且时间较长。也可能与对化学感受器剌激的反应性下降有关。因此围手术期呼吸管理尤为重要，稍有不当

6、即可导致重度低氧和高碳酸血症。（三）神经系统神经系统包括中枢神经系统和外周神经系统，其老化过程是机体衰老的重要组成部分。大脑皮层随年龄呈进行性萎缩，脑重量逐年减轻，灰质由20岁时占脑重量的4.5%降至80岁时的3.5%，神经元的数量在65岁时比20岁时减少10%-35%，90岁时只剩下1/3。中枢内受体及神经递质也相对应减少，致老年人记忆力减退，反应迟钝。对中枢神经抑制药物的敏感性增加，如吸入麻醉药的MAC从40岁起每10年下降4%；静脉麻醉药的诱导量随年龄增加而减少，如丙泊酚的诱导量仅为青年人的一半（1mg/kg）。随着年龄增加，自主神经兴奋性降低，机体对儿茶

7、酚胺及抑制β—肾上腺素能兴奋的能力减弱。导致心血管对应激反应的调控能力降低，术中血压、心率易于波动。（四）消化系统与肝脏-13-随着年龄的增加，消化系统功能逐渐减弱，但与围手术期和麻醉关系最密切的是肝脏的变化。老年人的胃肠动力减弱及各种消化酶分泌的减少，致消化和吸收功能减弱。胃排空减弱表现为液体排空减慢，而固体食物的排空与青年人相差不大。老年人胃酸、内因子等分泌减少，影响了铁的吸收和维生素B12的吸收，导致老年人缺铁性贫血。老年人肝细胞呈退行性变，肝细胞功能及肝血流量亦逐年下降。与麻醉密切相关的是肝微粒体酶系统功能下降，解毒功能降低。经肝生物转化的麻醉药降解减慢

8、，半衰期延长。缺氧、低血