老年病人麻醉的进展

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1、老年病人麻醉的进展上海交通大学医学院附属仁济医院孙大金前言2004年上海市资料，60岁以上占人口总数的19.28%；2010~2020年，60岁以上将达到32%65岁上，25%~50%一次以上手术治疗美国讯，65岁以上占人口12%，每年二千五百万例次手术中，占1/3，约占总医疗费的1/2，达700亿美元1999~2001，仁济手术总数18646例，老年>65岁4820例，占25.8%一、解剖和生理的特点（一）神经系统1、脑平均重量,神经原减少15%~50%2、神经原缩小，密度减少30%3、脑血流下降10%~20%，脑灌流减少，脑氧代谢下降4、

2、神经递质,受体减少5、精神神经系统功能减退（二）心血管和植物神经系统1、心肌纤维化致弹性减退、心肌肥厚、心室舒张和充盈减少、CO、SV、射血分数、氧输送（DO2）等均减少2、动脉硬化，SVR升高，血压升高3、静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足4、动脉硬化尤其是主动脉弓，压力感受器调节血压、心率功能减退5、窦房结功能减退6、副交感神经系统张力、β受体反应下降7、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血。8、心室舒张功能减退（三）呼吸系统1、肋骨、胸骨、肋软骨变性。胸廓弹性减少，呼吸肌减弱，肺泡气体交换面积减少2、解剖和生理死腔增加，肺实质弹性组织减

3、少，肺顺应性下降3、肺活量（VC）减小，残余气量增加4、FEV1下降5、肺泡弹性回缩减退，通气/灌流不合，肺血流减少，PaO2下降，75岁时下降至73±5mmHg6、缺氧性肺血管收缩（HPV）反射7、对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱（四）其他1、肾重量减少约20%，功能性肾小球减少，肾血流量下降，肾小球滤过率下降，肾功能减退2、肝重量减少，肝血流也减少3、血浆肾上腺素和去甲肾上腺素升高，未表现肾上腺功能亢进4、体温调节机制减退，易致高热和低温二、药代和药效的差别（一）血浆蛋白结合减少1、白蛋白含量减少，蛋白质量下降，两种以上药物同时使用时

4、，能影响麻醉药与蛋白结合2、与蛋白结合减少，导致游离药物水平上升，促进药物作用于脑3、老年人脑与血浆药物浓度差异比青年人小示单次给药后，老年和青年药物血浆和脑内浓度的曲线（老年血浆浓度曲线较青年高，初起因容积分布较小，随后因药物代谢较慢，老年人脑对药物较敏感，药物作用时间延长）（二）身体组成改变1、骨骼肌减少，脂肪增加，血容量下降20%~30%2、麻醉药进入血浆浓度老年人比青年高，脂溶性高药物易潴留在脂肪内，排泄推迟，作用时间延长，半衰期明显延长（三）肝肾功能减退1、肝、肾功能减退，30岁开始每年1%2、肾血流下降伴肾小球功能减少，肾小球滤过

5、率60%，排空延迟3、药物血浆浓度下降迟缓，半衰期延长表1.老年和青年各药的半衰期药物青年老年芬太尼250min925min阿芬太尼90min130min地西泮24h72h咪达唑仑1.8h4.3h维库溴胺16min45min(四)中枢神经系统1、神经原减少，脑血流和脑氧代谢下降2、对麻醉药需要量减少3、初始分布容量下降，镇痛药、巴比妥类用量仅为40~50岁的70%三、与老年人相关的疾病（一）中枢神经系统异常1、神经异常，记忆减退，认知或智力下降，运动障碍，感觉减退，自主神经不平衡2、精神障碍3、巴金森病、抑郁症、老年痴呆和谵妄（二）植物神经系

6、统异常1、维持内环境稳态减弱、迟缓，压力受体反应减弱，体温调节减退。2、体位性低血压和昏厥，易发热、中暑或体温过低（三）心血管系统异常1、动脉弹性降低，收缩压剧增，左心室肥厚，对β受体反应下降，窦房结自律性减退2、高血压症、冠心病、充血性心衰以及房室传导阻滞或其他心律失常（四）呼吸系统异常1、从鼻腔至终末枝气管变狭、硬化，肺泡弹性回缩减退，肺实质变厚，PaO2下降，V/Q不合，低氧血症2、颈动脉体和主动脉体对高碳酸血症和低氧血症敏感性下降3、肺气肿、慢性肺阻塞性病（POCD）、呼吸困难和低氧血症（五）其他1、血清肌酐和尿素氮上升，肾衰和电介质

7、紊乱2、前列腺肥大、尿道失禁或潴留；阴道和尿道粘膜萎缩3、肝硬化、骨质松疏症、维生素B12缺乏症4、眼老光、晶体混浊、视力减退、失明、听力减退、耳聋5、内分泌系统功能减退，血糖稳态破坏，甲状腺素产生和释放下降肾素、醛固酮和睾酮减少，维生素D吸收和活力下降，糖尿病、甲状腺机能紊乱、钠潴留、钾吸收增加、骨质松疏、骨折和性功能减退6、骨髓生成下降，T细胞功能减退，自身抗体下降，又因营养和维生素摄入下降，发生贫血、自身免疫疾病7、老年是癌肿发病最明显的危险因子四、麻醉前评估（一）美国ACC/AHA（2002）围术期心血管危险性评估围术期心血管高危因素

8、高危（心源性死亡>5%）1、不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛2、失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常，室上性