胎儿窘迫与胎膜早破

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1、目的与重点要求：1.了解胎儿窘迫的病因及病理生理；２.熟悉胎儿窘迫的临床表现、诊断及治疗。定义胎儿在宫内有缺氧征象危及胎儿健康和生命者，称胎儿窘迫（fetaldistress）。胎儿窘迫主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。发生在临产过程者，可以是发生在妊娠后期的延续和加重。病因胎儿窘迫的病因涉及多方面，可归纳为三大类。1．母体因素母体血液含氧量不足是重要原因，轻度缺氧时母体多无明显症状，但对胎儿则会有影响。导致胎儿缺氧的母体因素有：①微小动脉供血不足：如妊高征等。②红细胞携氧量不足：如重度贫血、一氧化碳中毒等。③急性失血：④各种原因引起的休克与急

2、性感染发热⑤子宫胎盘血运受阻：2.胎盘、脐带因素：脐带和胎盘是母体与胎儿间氧及营养物质的输送传递通道，其功能障碍必然影响胎儿获得所需氧及营养物质。常见有①脐带血运受阻；②胎盘功能低下：3.胎儿因素胎儿心血管系统功能障碍，如严重的先天性心血管疾病和颅内出血等，胎儿畸形，母儿血型不会，胎儿宫内感染。4．难产处理不当产程过长，胎儿出血、大脑产伤，止痛与麻醉药使用不当。病理生理胎儿血氧降低、二氧化碳蓄积出现呼吸性酸中毒。初期:兴奋交感神经，血压上升及心率加快。继之则转为兴奋迷走神经，胎心率减慢。缺氧继续发展，刺激肾上腺增加分泌，再次兴奋交感神经，胎心由慢变快

3、，说明胎儿已处于代偿功能极限，提示为病情严重。肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，胎粪排出。胎儿在宫内呼吸运动加强，导致混有胎粪的羊水吸入，出生后延续为新生儿窒息及吸入性肺炎。若在孕期慢性缺氧情况下，可出现胎儿发育及营养不正常，形成IUGR，临产后易发生进一步缺氧。临床表现及诊断1．急性胎儿窘迫通常所称的胎儿窘迫均指急性胎儿窘迫。主要发生于分娩期。多因脐带因素、胎盘早剥、宫缩过强且持续时间过长及产妇处于低血压、休克、中毒等而引起。（l）胎心率变化：正常胎心率：120~160次/分；胎心率＞160次／分，尤其是＞180次／分，为胎儿缺氧的初期表

4、现。随后胎心率减慢，胎心率＜120次／分，尤其是＜100次／分，为胎儿危险征。胎心监护仪图像出现以下变化，应诊断为胎儿窘迫：①出现频繁的晚期减速，多为胎盘功能不良。②重度可变速度的出现，多为脐带血运受阻表现，若同时伴有晚期减速，表示胎儿缺氧严重，情况紧急。（2）羊水胎粪污染：羊水粪染是胎儿宫内窘迫的一个征象，是造成新生儿窒息、围产儿病率和死亡率增加的一个重要原因。胎儿缺氧，肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，使胎粪排入羊水中，致羊水粪染。根据羊水粪染的不同程度临床上分为三度：I度：羊水呈浅绿色，稀薄；II度：呈深绿色，可见到一些小粪块；III度：呈深棕色或黄

5、褐色，质厚，粘稠，表示胎粪排出量多，时间久。在妊娠末期可用羊膜镜观察羊水性状。羊水正常者，羊膜镜下可见羊水清亮，能见到胎发及胎脂片。一般主张产时宫口开大2~3cm时常规人工破膜，一方面是阴道检查以了解内骨盆情况，破膜加速产程进展，预防羊水栓塞；另一方面是及时发现羊水粪染。无论自然破膜或人工破膜均应注意羊水性状。羊水I度、甚至II度污染，胎心始终良好者，应继续密切监护胎心，不一定是胎儿窘迫。羊水III度污染者，应及早结束分娩。羊水轻度污染、胎心经1O分钟的监护有异常发现，仍应诊断为胎儿窘迫。（3）胎动：急性胎儿窘迫初期，最初表现为胎动频繁，继而

6、转弱及次数减少，进而消失。（4）酸中毒：破膜后，检查胎儿头皮血进行血气分析。诊断胎儿窘迫的指标有:血pH＜7.20（正常值7.25~7.35），PO2<10mmHg（正常15~30mmHg)，PCO2>60mmHg(正常值35~55mmHg)。2．慢性胎儿窘迫多发生在妊娠末期，往往延续至临产并加重。原因：孕妇全身疾病或妊娠疾病；临床上除可发现母体存在引起胎盘供血不足的疾病外，随着胎儿慢性缺氧时间延长可发生IUGR。（l）胎盘功能检查：测24小时尿E3值并动态连续观察，若急骤减少30％~40%，或于妊娠末期多次测定24小时尿E3值在10mg以下

7、；E／C比值＜10；妊娠特异SP1

8、可瞩孕妇早、中、晚自行监测各1小时的胎动次数，3次的胎动次数相加乘以4，即12小时的胎动次数。胎动减少是胎儿