富裕社会的经济学——储备经济学.pdf

《富裕社会的经济学——储备经济学.pdf》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、www.xwhosp.com.cn医院管理年病案检查要点医院管理年病案检查要点首都医科大学宣武医院刘春玲病历书写质量病历书写质量www.xwhosp.com.cn急诊留观病历门诊病历病房运行的住院病历终末出院病案www.xwhosp.com.cn病历书写四要素病历书写四要素及时准确严谨全面监监控控内内容容www.xwhosp.com.cn医疗核心制度落实情况：三级医师查房、会诊、疑难病例讨论制度、术前讨论、交接班等核心制度。监监控控内内容容www.xwhosp.com.cn法律法规患者权利与知情同意：各种特殊检查、治疗、手术知情同意书签署情况及其它需与患者或家属沟通履行告知义务的文件。输血

2、及血制品的指征、植入人工器官的管理及医师资质、新技术准入制度；毒、麻、精神等药品使用及管理制度等。监控内容监控内容www.xwhosp.com.cn诊疗过程中医疗活动规范情况：如诊疗（手术）方案确定与实施过程疑难危急重症病例诊治、抢救过程检查及转诊过程中的医疗安全围手术期管理程序临床路径及单病种管理监监控控内内容容www.xwhosp.com.cn住院医师临床思维的培养：疾病的诊断分析，诊疗方案的确定，疑难重症的鉴别与诊治等。运行病历的书写要求运行病历的书写要求www.xwhosp.com.cn时限：按照《病历书写基本规范》所规定的时限及时完成内容：准确、真实、全面，规范。资料完整：检验报

3、告等资料保存完整。诊疗操作程序严谨、规范。知情同意书知情同意书www.xwhosp.com.cn在进行特殊检查、治疗、各类手术(操作)前,应向患者/家属告知该项手术或检查、治疗的风险,须签署知情同意书。在患者诊治过程中医师需向患者/家属具体明确的交待病情、诊治情况、使用自费药物等事项，并详细记录，同时记录他们对治疗的意愿。知情同意书知情同意书www.xwhosp.com.cn自动出院者、放弃治疗者须有患者/家属签字。记录死者家属是否同意尸检的意见及签字。各项知情同意书必须有患者/家属及有关医生的签名。知情同意书知情同意书www.xwhosp.com.cn遵循医学伦理道德知情同意书的伦理学基

4、础:“自主选择”是知情同意书的第一个基础，也就是患者对于干预措施的建议有个人自主决定权现在许多知情同意的交流是不充分的。许多情况下，同意程序不是为了尊重个人自主性，而是为了医师回避对病人承担的不伤害，不强迫和不欺骗义务。知知情情同同意意书书www.xwhosp.com.cn目前知情同意书存在的医学伦理问题：患者对最佳治疗方案的选择很茫然对风险估计不足对风险的恐惧医师对于患者的自主权的忽略对于风险所承担的责任和采取的措施知知情情同同意意书书www.xwhosp.com.cn【监控重点】签名特殊情况的告知和防范措施手术中出现变化时的告知患者和家属对告知情况的理解程度入入院院记记录录www.xw

5、hosp.com.cn【监控重点】现病史：现病史必须能够反映本次疾病起始、演变、诊疗过程,与主诉、体格检查、初步诊断相一致。内容全面、完整、系统。是否遗漏或描述不准确重要的症状,影响医师对病情的诊治入入院院记记录录www.xwhosp.com.cn【监控重点】按时限完成各项记录：入院记录应在24小时内完成。(由实习医师代替住院医师书写入院记录视为缺入院记录)内容完整：各项记录书写规范，能够反映患者病情演变过程及医师诊治准确、及时。入入院院记记录录www.xwhosp.com.cn【监控重点】现病史：要科学、客观、准确的采集病史，没有的症状不要去拼凑。注意搜集与鉴别诊断有关的阳性或阴性症状，

6、尤其不要忽略一些有价值的阴性症状、体征及检查。入入院院记记录录www.xwhosp.com.cn【监控重点】体格检查：记录准确，是否遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征入院诊断:正确与完整首诊医师负责：入院不足24小时的转科问题首次病程记录首次病程记录www.xwhosp.com.cn时限：首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。由经管床位的住院医师书写，急诊入院的患者应由当天值班医师书写。首次病程记录首次病程记录www.xwhosp.com.cn【监控重点】病例特点简明扼要，能够概括本病例特征和要点。诊断依据充分鉴别诊断重点突出诊疗计划具体并体现最优化的治疗原则。日常病程记录日常病

7、程记录www.xwhosp.com.cn时限：日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。内科系统新入院头3天、外科系统手术后头3天应每天记录一次病程。日常病程记录日常病程记录www.xwhosp.com.cn时限：日常病程记录是对患者住院期