儿童疼痛的评估

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1、儿童疼痛的评估[日期：2006-03-18]来源： 作者：[字体：大中小]　　在过去的十年里儿童疼痛评估方面有了巨大的进展。这篇文章将描述现有的儿童疼痛评估手段并对其不足之处进行讨论。主要有三方面的评估：自我报告、生物学体征和行为学征象。因为疼痛是一种主观体验，自我报告是其最佳的评估手段，遗憾的是婴儿，幼儿或有先天或生理缺陷的孩子常常无法提供对疼痛的自我描述，而不得不进行行为学和生物学评估。自我报告　　只需两岁的孩子儿童就可以报告疼痛，但无法给疼痛评分。如果提问的是陌生人，或他们认为这样表示勇敢，或者他们感到害怕，或者怕别人给打止痛针，任何年龄的儿童

2、都可能说自己不疼。然而询问学前儿童他的疼痛状况仍然很有价值，提问应该有耐心并且用孩子的常用语。有他父母亲的协助会有帮助，可以利用他们的家庭用语来询问孩子。　　至5岁的孩子就可以用标准化的方法来评估了，　Hester的扑克牌工具由于很具体因此对该年龄段很有效，四张牌摆在孩子面前，分别代表“痛一点点”，“痛多一点”，“更痛”和“最痛”，问孩子“你现在几张牌的痛？”。然后确认孩子的反应。比如，提问者可以说“哦，就是说你有一点点痛。  这个年龄组也经常用脸谱评分。图1显示了两种常用的评分标准。孩子要指出其中的一张脸来代表他的疼痛，通常还要孩子指出如果有更轻或

3、更重的疼痛时的反应。 Figure　1.　(top)　Faces　scale　from　Kuttner　and　LePage　(1989);bottom)　faces　scale　from　Bieri,　Reeve,　Champion,　andAddicoat　(1990).　　　6至7岁的孩子可以用图文尺来评分。要求他们在一条有五个刻度的线上显示疼痛程度(图2)。在这个年纪孩子可以应用　0-10或0-100　评分法，0代表没有疼痛，10或100代表可能的最疼痛，同样也可以用一个10厘米长，标有“无痛”和“极痛”的线（视觉模拟尺）。目前的结果证明这些

4、方法之间没有优劣之别。　 Figure　2.　Word　graphic　rating　scale　from　Tesler,　Savedra,　Holzemer　and　Wilkie　(1991).生物学评估　　对于短时的锐痛，心率先下降而后上升。呼吸周期内的迷走张力和心律变异度已被用为反应疼痛和抑郁的指标。目前没有将心律作为长期疼痛评估指标的研究，但在较大孩子术后痛中心律的变化曾有不太充分的研究。患病或早产婴儿的反应则难以预测。心率是评价短期锐痛的简便而合理的指标。遗憾的是长期慢性痛还没有能推荐使用的生物学指标。　　在麻醉、重症监护和新生儿ICU(N

5、ICU)中，动脉氧饱和度监测受到广泛应用。在腰穿，插管和包皮环切等疼痛过程中氧饱和度下降，但这一下降也可由其他原因引起，甚至只要抱起新生儿也可能发生。即使存在长时程显著疼痛，儿童也可以保持正常氧饱和度。手术或创伤可引起应激激素（皮质醇，儿茶酚胺，生长激素和胰高血糖素）释放入血，它们可以促进愈合，却可能在新生病儿引起灾难性后果。Anand描述了早产和足月婴儿的应激反应。阿片类可能通过作用于下丘脑和垂体水平削弱应激反应。但应激反应还不同于疼痛指标。尽管它们有研究价值，却还没有应用于临床疼痛评估。在婴儿和儿童中得到广泛研究的皮质醇释放对于疼痛没有特异性，在

6、许多不利情形下都可以发生。例如在包皮环切术中皮质醇会显著升高。对衰弱的早产儿，其释放水平不稳定，在疼痛过程中的微小变化也就不易察觉。在健康婴儿中的例行免疫接种也会引起皮质醇反应，但该反应与年龄，行为和基线值之间有复杂的关系。这种复杂性决定了皮质醇不适用于疼痛的评估，即便是短时锐痛也不适合。行为学　　发音，面部表情，身体运动等都与疼痛有关。但由行为推断疼痛程度很困难，因为行为学改变常与自述这个疼痛金标准产生矛盾，两者协调的情况多发生在短时锐痛时，例如被针刺。　　行为学上对长时程持续痛的评估并不成熟，已经有三种行为学评分方式用于婴幼儿的术后痛评估，其中东

7、安大略儿童医院疼痛评分（CHEOPS）包含六项行为学指标（哭泣，面部表情，语言表达，体位断续，触摸，腿部位置）。　　学前儿童术后疼痛评分包含七项：包括声音，面部表情，体动表现等。另有十项术后评分：睡眠，面部表情，哭泣，活动，兴奋性，曲屈，吸吮，声调，可安慰性,集群性。　有4种评估术后疼痛的方法综合了行为学和生物学指标。 “目标疼痛评定”包括：血压，哭泣，体动，易激惹，以及口头评估或肢体语言，这种评分与CHEOPS的一致性在.89　和　.98之间。COMFORT　评分考察警惕性，安静/易激惹，呼吸，活动，血压变化，心律变化，肌肉张力和表情紧张。　CRI

8、ES　则包括5项评分：哭泣，氧耗量，增加的生命体征，表情和失眠。”早产儿疼痛量表”用行为状态，心律变化，氧饱