基于电子病历临床路径管理

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1、基于电子病历的临床路径管理开展临床路径管理的意义实施临床路径管理是公立医院改革试点工作的重要任务之一；对于促进医疗服务管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展，落实国家基本药物制度，降低不合理医疗费用，和谐医患关系，保障医疗质量和医疗安全等都具有十分重要的意义。临床路径的定义临床路径是相对于传统路径而实施的，传统路径也即是每位医师的个人路径，不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可能采用的不同治疗方案。采用临床路径后，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出

2、现不同的治疗方案，避免了其随意性，提高了费用、预后等等的可评估性。临床路径通过设立并制订针对某个可预测治疗结果病人群体或某项临床症状的特殊的文件、教育方案、患者调查、焦点问题探讨、独立观察、标准化规范等，规范医疗行为，提高医疗执行效率，降低成本，提高质量。临床路径管理执行流程临床路径包含以下内容或执行流程：疾病的治疗进度表；完成各项检查及治疗项目的时间、流程；治疗目标；有关的治疗计划和预后目标的调整；有效的监控组织与程序。执行内容临床路径的具体执行包含以下几方面内容：患者病历及病程记录，以日为单位的各种医疗活动多学

3、科记录，治疗护理及相关医疗执行成员执行相关医疗活动后签字栏，变异记录表，分开的特殊协议内容。临床路径所设立的内容应当不断更新，与疾病的最新治疗标准或治疗指南保持一致，同时临床路径也是整个治疗过程的行之有效的记录模式，该模式允许治疗方案根据病人的具体情况进行恰当的调整。临床路径实施流程图临床路径具有以下四个要素其对象是针对一组特定诊断或操作，如针对某个ICD码对应的各种疾病或某种手术等路径的制定是综合多学科医学知识的过程，这些学科包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理，甚至有时包括法律、伦理等路

4、径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，规定检查治疗的项目，顺序和时限其结果是建立一套标准化治疗模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。临床路径管理常见问题手工填写路径表单，增加医护人员工作量管理者无法及时、准确掌握路径执行情况基于人工统计的路径效果评估效率低下基于HIS医生工作站的临床路径管理系统无法获得完整的诊疗信息,并与临床路径执行情况进行比对临床路径管理对电子病历提出要求电子病历软件必须确保临床信息的完整性电子病历软件必须具备对文本信息进行结构化处理的能力电子病历软

5、件必须具备完善的可配置的权限管理功能临床信息的结构化传统的临床医疗文档只能够通过医务人员的阅读理解才能够发挥作用，结构化电子病历能够突破这一固有的宿命，让计算机软件帮助理解临床文档的含义，从而使得计算机软件能够监控、挖掘病历内容。例如，对于病历中“无压痛”的描述，在手工时代，必须由医生自己去分析含义，不良结构化的软件系统，也只能告诉医生这份病历中出现过几次“无压痛”的描述，最终还是需要医生逐字逐句地去阅读病历，并不能从根本上帮助医生。好的结构化电子病历软件就能够精确指出，“无压痛”的描述是具体指的“右下腹部无压痛”，还

6、是“肋骨无压痛”，还是“膝关节无压痛”，以及与其诱因、时间等相关信息。电子病历结构化录入界面外部数据集成支持LIS检验报告、PACS影像报告集成，并可将报告结果直接插入病历支持其他报告集成外部数据集成功能的核心是一个数据映射组件，对异构系统的数据进行采集、预处理(如解压等)、解析和映射转换，得到统一的以XML为结构的数据与外部系统的接口都是只读接口，不改写外部系统的任何数据符合相关法律法规医生通过工号、密码登陆系统支持电子签名，只要相关法律法规允许，无纸化办公将成为可能三级阅改的痕迹保留完整的权限与时效控制

7、电子病历通过加密后保存，即使文件流失也无法打开，防止病历流出电子病历权限控制医疗组权限控制：同一医疗组（病区）的医生或者护士之间的病历可以互相浏览，并且可以续写，以解决值班状态下病历书写问题病历浏览权限控制：医生、护士之间浏览权限控制，或者会诊期间病历临时浏览权限控制病历修改权限控制：同一医疗组的上级医生可修改下级医生书写的病历，并保留修改痕迹病历归档权限：可由系统自动或由管理人员手工对病历进行归档处理，归档后的病历只能进行浏览病历封存权限：病历封存后，病历医护人员不得随意修改,自动封存时间可由医院管理部门自定义

8、超级权限：在法律许可范围内的最高系统权限临床路径系统主要功能路径纳入：根据临床路径准入标准强制或提示进入路径诊疗导航：根据路径规定的诊疗项目，按时间轴指导医生进行病历书写路径医嘱套餐：通过接口，按时间轴向HIS医生工作站提供路径规定的医嘱套餐，医生可在套餐明细项中进行勾选；支持判断H