基于电子病历的临床路径的实践及细节研究医学论文

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1、基于电子病历的临床路径的实践及细节研究朱倩秋①①江苏先联信息系统冇限公司，210012,南京市雨花台区软件大道168号润和软件外包园摘要临床路径是保障页疗质量和咲疗安全的有效途径。电了病丿力是实施临床路径的有效载体，但将临床路径融入电子病历的过程中，还存在着很多问题。关键词临床路径电子病历实践细节研究自2009年12川，我国开始启用临床路径，预计使用3年时间，完成临床路径的试点工作。至今为止，临床路径已实施了一年多的吋间。临床路径刚刚启用时，大部分试点医院选择从传统纸质病历入手，将临床路径加入至临床医疗当中。不可否认的，通过纸质病历实施的临床路径，对临床的医疗护

2、理工作起到了很好的指导作用。但是，在规范医疗行为、降低医疗成本等方面，纸质的临床路径缺少了严格的控制，无法做到从根木意义上的规范。部分试点医院电子病历成熟后，渐渐的将临床路径融入电子病历中，但其中，还存在着很多问题。以下，便将问题及解决方法列出。1如何灵活的修改单病种临床路径表单中的工作内容各病种临床路径表单，在各试点医院具体实践时，往往会因为医院的駛件条件等等问题，需要调整表单中的工作内容。比如，院内没有测量血液淀粉酶的仪器，则“检验血液淀粉酶”这项工作，则需删除，或更改为“外院检查血液淀粉酶”。所以，基于电了病历的单病种临床路径，不能是死板的固定表单，必须拥

3、有可配置性，可以根据不同的需要或是政策來调整每阶段的医护工作。2如何实现患者入院时或治疗过程中的路径准入的自动提示临床路径存在着各式各样的进入标准，包括第一诊断、手术适应证等，并需要判断是否存在着手术禁忌证、影响第一诊断的其他疾病、或是患者是否愿意进入路径等。纸质的临床路径试用时，这些往往都是医生通过主观意识来进行判断。将临床路径融入电了病历后，记载着患者现病史、既往史、体格检查、诊断等的电子病历，无疑成为了最好的判断基础。可是，我们要怎样将这些信息提取出来，做最准确的判断呢？首先，需要在电子病历系统中准确的配置临床路径的准入条件，及准入禁忌。其次，需要将门诊病

4、历、入院记录等病历记录结构化，并将其中的相关单元与配置的准入条件关联。这样，当患者的第一诊断符合条件或存在相关适应证的时候，系统可以自动提示进入临床路径。3如何在路径标准下，灵活变化住院F1由于每个患者的情况不同，临床路径在制定时，规定了最大住院天数，和每个阶段大致的住院日范围。应用时，医生会根据患者意愿、医院硬件条件、或手术室排班情况来调节住院过程屮每天的工作。在纸质临床路径使用时，医护人员只需将固定的表格填满即可，但将临床路径电了化的时候,无疑这样的做法是不可取的。所以，在应用至电子病历中时，最大住院日和每个阶段住院日的不确定性，导致了电子化的实施困难，及后

5、期的统计困难。针对此点，首先，我们限定最大住院日。然后，根据卫生部下发的临床路径表单中的阶段数给路径设定阶段，并限定该阶段允许的最大住院H。在临床应用时，按顺序执行阶段，若阶段内工作内容执行完毕，则进入下一阶段，若到了该阶段的最大住院日，还有工作未完成，则强制进入下一阶段。系统在临床路径进行期间，准确记录每个患者、每H及每个阶段所进行的路径工作，为后期统计，做出最完善的准备。若由于客观原因，如手术室排班等问题，需要延长住院日，则给医护人员设立延长住院H的通道，延t该阶段最大住院日，并同步提交变异记录。1如何限定医嘱，并在应用中快捷开立启用临床路径，是为了规范医疗

6、行为、降低医疗成本。怎么规范、怎么降低？最好的方法，无疑是限定医嘱的开立。那么，基于电子病历的临床路径，要如何限定医嘱的开立呢？首先我们要明确，是按照单病种来限定医嘱，或是按照住院H来限定医嘱，或是按照各阶段的每项工作来限定医嘱。在不断的实践中，在每阶段的医护工作可配置的基础上，我们发现，根据各阶段的每项工作来限定医嘱是最具灵活性、最具合理性的。我们将合理范围内的医嘱与阶段的每项工作关联，并将医嘱间的“和”“或”关系配置清楚，可以在最大程度上准确的限制医嘱的开立。当患者出现变异情况，需要开立范围以外的医嘱时，给医护人员设立变异医嘱的开立通道，开立变异医嘱，并记录

7、在变界记录单中。这样，在给临床路径患者开立医嘱吋只需给出木阶段所有工作相关的医嘱的超链接，即可快捷的开立范围内的医嘱。2如何处理患者病情变异情况这个问题看似简单，只要填写变异记录单就可以了，但，这里所遇到的问题是，在电子化的临床路径中，如何根据患者的查体情况、检杳检验数据、查房信息等來智能的判断患者是否出现变界？同样的，如何判断患者是否应该退出临床路径？这里不仅需耍病历记录的结构化，也牵扯到IJS、PACS等各检查检验系统的对接。我们配置好各种变界预警的触发点，当病人查体情况、检查检验数据、查房信息等屮的某项信息到达触发点时，系统便可发出变异报警或是退出提示。3

8、总结可以看到，在临床路径