瘢痕子宫与前置胎盘合并胎盘植入诊治

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1、瘢痕子宫与前置胎盘合并胎盘植入诊治进展一、前置胎盘：妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘边缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘。如果发生在孕28周前，则称为胎盘前置状态。前置胎盘是孕晚期严重并发症，亦是妊娠晚期出血的常见原因之一。近年来其发生率有上升趋势。(一）前置胎盘、胎盘前置状态的自然转归：B型超声诊断前置胎盘时，必须注意妊娠周数。妊娠早期胎盘前置较为常见，妊娠中期胎盘占据子宫壁面积大，因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口机会较多；如妊娠晚期胎盘占据宫腔面积减少到1/3或1/4。另外随着子宫下段形成及伸展，增加胎盘边缘与宫颈内口的距离，而可改变胎盘位置。故将妊娠中期B

2、超检查发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，则称为胎盘前置状态。Muatafa等发现孕周胎盘边缘达到或覆盖宫颈内口的比例孕11-14周42%孕20-24周3.9%孕足月1.9%（二）前置胎盘分类根据胎盘边缘与宫颈内口的关系进行分类。1、完全性前置胎盘：又称中央性前置胎盘，宫颈内口完全被胎盘组织覆盖。2、部分性前置胎盘：只有部分宫颈内口被胎盘组织覆盖。3、边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘达到宫颈内口，但未覆盖宫颈内口。4、低置胎盘：临床上均依据处理前最后一次检查结果来决定分类。胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘接近但未达到宫颈内口。二、胎盘植入胎盘绒毛植入子宫肌层，甚至穿透子宫壁，致

3、使胎儿娩出后胎盘不剥离或部分剥离，或孕中、晚期、产时子宫穿孔破裂，引起致命性出血，多须以子宫切除挽救生命。前置胎盘与胎盘植入存在大致相同的病因，与剖宫产、人工流产、引产、高龄等有关。创伤性内膜缺陷或者原发性蜕膜发育不全、萎缩，使底蜕膜部分或完全性缺乏，血供不通，为获得足够的营养，一方面胎盘面积扩张而延伸至子宫下段，甚至宫颈内口，形成前置胎盘；另一方面是前置胎盘附着于子宫下段，内膜薄弱，绒毛增加侵入深度使之植入肌层，形成胎盘植入。有研究报道有剖宫产史的孕妇发生前置胎盘并发胎盘植入的风险高达11%-24%。胎盘植入与剖宫产有关剖宫产次数胎盘植入发生率（%）0次剖宫产史3.31次剖宫产史24

4、2次剖宫产史473次及以上剖宫产史67三、诊断目前仍缺乏确切的产前诊断依据，因胎盘或绒毛植入过程中孕妇无任何临床症状，诊断仍较困难。随着产前保健对高风险孕妇的重视及辅助检查水平的提高，近50%的胎盘植入患者在产前被发现。（一）临床表现前置胎盘典型症状是妊娠晚期或临产后无诱因、无痛性、反复阴道流血。其原因是在子宫下段形成过程中，附着于该处的胎盘由于不能相应地延伸而剥离，致使血窦破裂出血。阴道流血迟早、反复发生次数、出血量多少与前置胎盘类型相关。腹部检查：子宫软、轮廓清楚，无压痛，大小与孕周相符，胎先露高浮，并易发胎位异常。可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。（二）辅助检查1、血清学检查可作为筛

5、查方法。（1）孕妇血清甲胎蛋白（AFP）检测胎盘植入使胎儿血中AFP直接进入母血，故使母血清中AFP明显升高。当排除其他情况下应考虑胎盘植入。（2）孕妇血清肌酸激酶（CK）检测胎盘植入时由于滋养细胞侵入子宫肌层并破坏平滑肌细胞，从而使CK释放入母血。瘢痕子宫妊娠或前置胎盘的孕妇血清CK升高应考虑胎盘植入。2、影像学检查应用超声波及核磁共振检查，大多数胎盘附着异常可得到确诊。（1）彩色多普勒能够发现整个胎盘与子宫肌层间以及子宫浆膜层与膀胱间的血管分布情况，还可发现肌层丰富的血管网络和静脉池。因此，瘢痕子宫妊娠时，采用彩色多普勒超声是诊断胎盘植入的常用辅助手段。（2）核磁共振成像（MRI）

6、组织分辨率高，对血流敏感，能够清楚观察胎盘的情况。胎盘植入征象：上述征象虽不能明确诊断，但高度怀疑胎盘植入。大多数文献报道，彩超诊断胎盘植入的特异度及敏感度＞85%，阴道超声优于腹部超声。如检查结果可疑时可考虑行MRI检查。胎盘后子宫肌层低回声区变薄（＜2mm）子宫下段胎盘与膀胱间低回声肌层缺乏。膀胱子宫间隙强回声区变薄、不规则甚至中断。胎盘与肌层或组织间界限不清。胎盘内可见腔隙血流及静脉血流。3、产时检查胎儿娩出后胎盘不能自行剥离，徒手剥离时发现胎盘部分或全部与子宫壁相连，剥离困难。剥离后见到部分胎盘组织植入到子宫肌层内。4、病理学检查病理学检查不仅是胎盘植入的确诊方法，还可判定植入

7、性胎盘的类型。植入性胎盘的病理检查主要表现为：可见绒毛与肌层间蜕膜发育不良或无蜕膜，绒毛与肌层直接接触，或深入肌层，或穿透浆膜。四、治疗瘢痕子宫妊娠合并胎盘植入的临床处理非常棘手。分娩时机和分娩方式显得尤为重要。应根据阴道出血量、孕周、期待治疗的效果等综合做出决定。如果分娩前已经怀疑瘢痕子宫妊娠合并胎盘植入，应当评估所在医院是否能够处理，否则应将孕妇及时转院。（一）期待疗法适用于妊娠＜36周、胎儿体重＜2300g、胎儿存活、子宫壁厚、阴道出血量